Белорусские онкологи впервые установили пациенту титановое ребро

Вмешательства на грудной клетке в центре выполняются как по поводу первичных опухолей (хондросаркома, остеосаркома), так и в связи с метастатическим поражением.

Основная сложность в том, что удаление пораженных участков ребер и грудины зачастую сопровождается нарушением каркасности и механизма дыхания. После обширных резекций больные вынуждены длительное время находиться на ИВЛ, что ведет к другим осложнениям. Новый метод замещения удаленных ребер титановыми имплантатами позволяет пациенту самостоятельно дышать сразу после операции.

— Изначально технология фиксации ребер титановыми пластинами Matrix Rib разработана для торакальной хирургии, — рассказал хирург-онколог отделения реконструктивно-восстановительной хирургии Евгений Цховребов. — Основная область ее применения — множественные переломы ребер по двум и более линиям, так называемые окончатые, которые ведут к флотации грудной клетки и дыхательной недостаточности. Но если в торакальной хирургии требуется только зафиксировать отломки, чтобы воссоздать каркасность грудной клетки, то в онкологии мы сталкиваемся с более сложными задачами. Необходимо чем-то замещать возникшие после резекции дефекты. Если это небольшой участок, то выполняется торакомиопластика с помощью собственных мышц и тканей пациента. Также широко используются различные сетки, протезы из полипропилена и других синтетических материалов. Основной их недостаток — восприимчивость к инфекции. Сплавы из металлов в этом плане гораздо предпочтительнее. В частности, титановые конструкции успешно применяют в Европе после хирургического лечения при остеомиелите ребер и грудины.

Титановый имплантат ребра представляет собой пластину с отверстиями внутри. Еe толщина всего 2 мм, а длина моделируется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Разработчики старались воспроизвести уникальные природные свойства грудной клетки — прочность и пластичность. Преимущество титановых имплантатов также в том, что они являются биологически инертными конструкциями.

Диагноз «холангиоцеллюлярный рак» Виктору Кирееву поставили в 2008 году. Данный вид опухоли считается очень агрессивным. К сожалению, болезнь была диагностирована лишь на третьей стадии. Операция по удалению злокачественного первичного очага в печени и желчных протоках проведена успешно. Однако спустя некоторое время были обнаружены метастазы в брюшной стенке, которые оказались нечувствительными к лучевой и химиотерапии. Позже — единичный метастаз в легком. Достичь эффекта не удалось даже индивидуальным подбором химиопрепаратов. За 10 лет пациент перенес 10 хирургических вмешательств, каждое из них помогает продлить ему жизнь. Метастазы в грудине и ребрах впервые были обнаружены в 2015 году.

— Тогда пришлось удалить нижнюю часть грудины и прилежащие участки 5–7 ребер с обеих сторон, а также подмышечные лимфоузлы с клетчаткой слева, — отмечает Евгений Цховребов. — Для фиксации нижних отделов грудной клетки использовали полипропиленовые сетки и полимерный костный цемент — метилметакрилат. 

Прокручивая десятки всевозможных вариантов с учетом всех нюансов, решили попробовать заменить одно ребро титановым имплантатом, а на его основе воссоздать каркас и реконструировать грудную клетку.

— В ходе операции была проведена экстирпация грудины, резекция хрящевых отрезков 1–5-го ребер с обеих сторон, подмышечная лимфодиссекция справа, — рассказывает Евгений Цховребов. — Титановая пластина длиной 27 см фиксирована блокирующими винтами к фрагментам третьих ребер с обеих сторон. На этой конструкции удерживается верхняя часть грудной клетки. Нижняя фиксируется с помощью установленной ранее полипропиленовой сетки с метилметакрилатом, при этом часть ее пришлось удалить. В отличие от стандартных операций при переломах ребер, нужно было прецизионно моделировать титановую пластину сразу в трех плоскостях с целью надежной ее фиксации. Это стало наиболее сложным этапом, но нам все удалось.

Не менее замысловатую головоломку пришлось решать и анестезиологам. Дело в том, что Виктор Киреев страдает хронической ИБС, у него постоянная аритмия. Тщательно обследовав пациента, кардиологи вынесли вердикт: сопутствующая сердечно-сосудистая патология не позволит перенести обширное многочасовое вмешательство.

Но все же операция состоялась. Взвесив все за и против, доктора пошли на оправданный риск. Немаловажным фактором, по их словам, были оптимистичный настрой пациента и его вера в успех.

— Совместно с кардиологами мы разработали тактику и в течение недели готовили пациента к вмешательству,— уточняет анестезиолог-реаниматолог Игорь Бухаров. — С учетом того, что вскрывалась грудная клетка и плевральные полости, проводилась обширная резекция костей и тканей, предполагалась большая кровопотеря. У нас имеется высокотехнологичное оборудование — аппарат для непрерывной аутогемотрансфузии. Он позволяет забирать кровь прямо из раны, фильтровать ее и возвращать в кровяное русло отмытые эритроциты. Заготовили и донорскую кровь, но она не понадобилась. Операция длилась 6 часов и прошла без внештатных ситуаций. Чуть больше суток пациент провел в реанимации. Затем в состоянии средней тяжести был переведен на стационарную хирургическую койку.  

Спустя неделю после вмешательства Виктор Киреев сам ходит на перевязки, гуляет по коридору и даже... трудится дистанционно. Мечтает поскорее выписаться. Его ждут и дома, и в трудовом коллективе. Все 10 лет борьбы с болезнью он не прекращает работать. Активно путешествует, занимается танцами.

— Я безмерно благодарен докторам, которые не побоялись взять на себя ответственность и выполнили такую сложнейшую операцию, — говорит Виктор Киреев. — Наверное, легче было сказать, что все возможности исчерпаны. Но это профессионалы высокого класса и порядочные люди. Медицина идет вперед, технологии развиваются. И они молодцы, что применяют инновационные материалы, новые методы. Мне подробно рассказали обо всех рисках. Я всегда прошу говорить правду, тогда легче принять решение. Когда оно было принято совместно, я спокойно шел на операцию. Верил, что все будет хорошо. Когда проснулся и увидел через окно зеленые березки, понял: жизнь продолжается. Это большое счастье.

Сергей Красный, заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова:

Сложная операция по установке титанового имплантата и реконструкции грудной клетки выполнена благодаря слаженной работе команды специалистов — заведующего онкологическим отделением реконструктивно-восстановительной хирургии Юрия Богдаева, хирурга-онколога Евгения Цховребова, анестезиолога-реаниматолога Игоря  Бухарова, операционной медсестры Ирины Плешко, медсестры-анестезиста Анны Таразевич, внештатных консультантов Татьяны Мартищенко и Артура Хафизова.