Почему у детей нарушается сон? Какие последствия несут миоклонические вздрагивания? Что происходит с нервной системой ребенка, когда на него кричат? В каких случаях назначают ноотропы?
На вопросы читателей ответил Леонид Шалькевич, главный внештатный детский невролог Министерства здравоохранения, заведующий кафедрой детской неврологии БелМАПО, доцент, к.м.н. Начало онлайн-конференции здесь.
Консультация детского невролога
Можно ребенка ставить на ножки?
Ребенку 8 месяцев. Еще не садится, не ползает, не встает. Но переворачивается с живота на спину и обратно. В положении лежа на животе на ручках приподнимается хорошо и крутится вокруг своей оси. Есть ли повод для беспокойства? Можно ли ребенка ненадолго садить и ставить на ножки?
— Ключевые моменты, которые нужно отслеживать: умение вытянуть руки вперед и вверх к 7–8 месяцам, способность перевернуться со спины на живот с 3,5 до 5–6 месяцев, умение самостоятельно сесть – до 9 месяцев. Если малыш отстает от указанных сроков, это повод обратиться к специалисту. Если ребенок еще не садится, но уже присаживается, может облокотиться в положении полулежа на боку на одну ручку, значит все хорошо. Если он может только переворачиваться с живота на спину, есть повод для беспокойства. Самим ставить его на ножки и садить смысла нет, это никак малыша не тренирует. Рекомендую на всякий случай показаться неврологу.
Девочке 4 месяца. На третьем месяце жизни стала плакать перед ночным сном, ночью тоже просыпается с плачем. Нормально ли это? Днем засыпает и просыпается хорошо.
— С 3–4 месяцев у многих детей появляются ночные страхи и кошмары, во время которых они открывают глаза, плачут и кричат. Это определенный этап взросления. Если после этого малыши засыпают, днем спят хорошо и их развитие соответствует возрасту, это не опасно для здоровья. В большей степени это изматывает родителей, малышам же лечение в таких случаях не требуется.
Мальчику полтора года. С рождения возникают трудности с тем, чтобы помочиться, когда спит: крутиться, плачет. Как проснулся – проблем нет. Это надо как-то лечить или с возрастом пройдет?
— Нужна консультация уролога. Но скорее всего это связано с особенностями нервной системы во время сна. По мере того, как ребенок будет расти, эти проявления должны уменьшаться: он будет либо спать спокойнее, либо просыпаться, чтобы помочится. Если этого происходить не будет, имеет смысл обратиться к врачу-педиатру.
Ребенку 7 месяцев. При рождении поставили диагноз «синдром двигательных нарушений», в 3 месяца – «дистонический синдром», в 5,5 месяца – физиологическое состояние ближе к норме. Но при опоре на ножки ребенок становится на носочки – и на правой ножке есть ограничения в движении в голеностопном суставе (сгибается при усилии, когда ребенок спит или в расслабленном состоянии). Что это может быть и что делать? Развитие соответствует возрасту, вес набирает хорошо.
— Необходим осмотр невролога. Смущает ограничение движения в одном голеностопном суставе, в норме такого быть не должно. Это может указывать на элементы органического поражения центральной нервной системы. Поэтому при визите к врачу целенаправленно обратите внимание на эти особенности.
Что происходит с нервной системой ребенка, когда на него кричат и срывают зло?
— Нервная система ребенка – это своего рода фундамент, а надстройка – его психологическое развитие. Если с неврологической точки зрения все хорошо, но в процессе воспитания имеются определенные нарушения, формирования адекватного психоневрологического статуса ребенка не будет. Причем в будущем при появлении различных психологических проблем человек может и не догадываться, откуда их корни. Часто личные, профессиональные проблемы вымещаются на тех, кто не может адекватно ответить – на детях. Большинство проблем детей – это проблемы их родителей.
Могут ли последствия раннего органического поражения ЦНС проявиться в 20 лет? Мама ничем не болела, я родилась путем кесарева в срок. При обследовании в роддоме все было отлично, прививки сделаны по возрасту, у невролога не наблюдалась. Ближе к 20 годам стали проявляться бульбарные, глазодвигательные нарушения, рецидивирующее поражение черепных нервов. Сейчас мне 23, и это вписывают в диагноз «последствия раннего органического поражения ЦНС с микроочаговой симптоматикой».
— Описанная картина нехарактерна для последствий раннего органического поражения центральной нервной системы, они не прогрессируют и не рецидивируют. Нужен качественный осмотр у невролога с прохождением МРТ головного мозга. В вашем случае нужно искать другую причину имеющихся нарушений нервной системы.
В 4 месяца ребенок перенес менингоэнцефалит, имеются атрофия вещества мозга, субдуральные гигромы, тетрапарез. Судороги в виде фокальных приступов купированы, трахеостома. Есть ли в стране центры реабилитации для таких деток, войта-терапия? Как к вам записаться на прием?
— Для подбора оптимальных методов реабилитации стоит обратиться в Минский городской центр медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями к главному врачу Александру Николаевичу Яковлеву, он также является главным внештатным специалистом Минздрава по детской реабилитации. Тел. 200-20-67 (Минск). Ко мне можно записаться, позвонив в профессорский центр БелМАПО.
Малыш бьется лбом до кровоподтеков
Ребенок примерно с 10 месяцев бьется лбом о пол. Сначала замечали, что так он реагирует на какой-либо отказ. Может специально бить кого-то, но если заметил, что другому больно, – бьется сам, чтобы его пожалели (мол, ему больнее). Сейчас почти 2 года, продолжает битье лбом до кровоподтеков. Какие обследования пройти?
— Рекомендую консультацию детского психолога или психотерапевта. Такое поведение ребенка говорит о том, что у него есть поведенческие особенности. Возможно, ему не хватает внимания, а, может, причины более серьезные.
Нужно ли ребенку принимать ноотропы?
Моему сыну 6 месяцев, у него тяжелое перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза с энцефаломаляцией, двусторонними субдуральными гигромами теменных отделов, очагами глиоза, нарушением психоречевого развития со спастико-гиперкинетическим тетрапарезом, бульбарными нарушениями. Эпилепсия структурная, с наличием миоклонических и генерализованных тонических приступов. После отмены клоназепама начались приступы гиперкинеза, из-за них ночами ребенок плохо спит. Принимает депакин и ламиктал. Приступов эпилепсии с момента приезда с последней реабилитации не наблюдалось, только гиперкинез. Дома ежедневно легкая ЛФК и логопедический массаж для стимуляции сосания, глотания, выражения эмоций (ребенок был 3 месяца на зондовом вскармливании). Стоит ли нам просить врача вернуть прием клоназепама в мизерной дозе или перетерпеть? Есть ли специальные упражнения, уменьшающие гиперкинезы? Ребенку ставят частичную атрофию зрительного нерва. Стоит ли напрягать глаза контрастными, цветными, ч/б картинками?
— Клоназепам, действительно, может снижать выраженность гиперкинезов, но вызывает привыкание, обладает тормозным действием на ЦНС и при его длительном применении может формироваться или усиливаться задержка развития, поэтому его стараются не назначать на длительный срок. При отмене данного препарата гиперкинезы могут усиливаться. Если выраженные болезненные гиперкинезы сохраняются в течение долгого времени после его отмены, тогда препарат могут назначить снова, несмотря на его побочные действия, чтобы облегчить состояние ребенка. Специальные упражнения при наличии у детей приступов существуют, этим занимаются врачи-реабилитологи, инструктора ЛФК, кинезиотерапевты. Что касается частичной атрофии зрительного нерва, нужно сделать ЭЭГ с фотостимуляцией (если пароксизмальная активность не регистрируется, можно нагружать ребенка контрастными, цветными и черно-белыми картинками).
У ребенка по УЗИ мозга асимметрия ПБЖ с расширением левого желудочка. Контролировали в динамике (при рождении 5 мм, в 7 месяцев – 7 мм). В настоящее время ребенку 7,5 месяца, переворачивается со спины на живот и обратно, ползает по-пластунски, самостоятельно не сидит. Если придержать ноги, то сядет, но спина не окрепла, и ребенок заваливается на бок, на колени не становится, если поставить, то недолго может простоять, играет в ладушки, произносит отдельные слоги. Ставят задержку темпов моторного развития с мышечной гипотонией. Невролог высказался о необходимости приема ноотропов (цераксон). Хотелось бы услышать ваше отношение к назначению ноотропов и узнать о необходимости их применения в нашем случае.
— С моей точки зрения, ноотропы не нужны, на данном этапе достаточно массажа, ЛФК. Нужно в первую очередь определить причину состояния, в том числе провести генетическое обследование. Рекомендую записаться на примем в Республиканский центр наследственных нервно-мышечных заболеваний. Тел. 8(017)-327-55-06 (Минск).
Ребенку 3,5 месяца. Голову лежа на животе держит, но клонит ее в одну сторону и лежит неровно. Осмотр ортопеда: кривошеи нет, но есть дисплазия тазобедренных суставов (носим подушку Фрейка). УЗИ головы – норма, УЗИ позвоночника – гипертензия в спинном мозге, гипотонус сосудов головного мозга. Все отклонения от нормы по результатам УЗИ незначительные. Однако невропатолог ставит диагноз: перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений. Назначает кортексин, новокаин, витамин B6, массаж и ЛФК. Другой невропатолог и педиатр говорят, что эффективность ноотропов не доказана, а у новокаина противопоказания – детский возраст до 12 лет. Витамины нужно давать, только если лабораторно подтвержден их дефицит. Стоит ли колоть малышу эти уколы? Или достаточно массажа и ЛФК?
— С моей точки зрения, медикаментозное лечение и витамины не нужны. То, что ребенок клонит голову в сторону, может носить физиологический характер. Мы несимметричны, правши и левши, поэтому когда ребенок переворачивается на живот в 3,5–4 месяца, первое время его головка немного отклонена в одну сторону. Эта кривошея – физиологичное состояние, поэтому со временем проходит. Если же она не исчезает и ортопед отмечает, что есть укорочение кивательной мышцы, тогда коррекцией и лечением занимаются детские хирурги, ортопеды, инструкторы ЛФК и массажисты. Ноотропные препараты позволяют быстрее достичь каких-то навыков, но с позиций доказательной медицины их влияние на состояние ребенка сильно преувеличено. Ребенок достигнет нужных показателей и без них.
Как долго будут координационные нарушения?
Малышу 9 месяцев 17 дней, родился вялым, в роддоме поставили «синдром угнетения ЦНС», принимали алмибу, делали зарядку каждые 3–4 часа. На третьем месяце синдром сняли. Сейчас ребенок очень нервный и раздражительный. Если что-то не получается – сразу дико плачет, бьется руками. Невролог списывает на зубы. Может ли такое поведение быть последствием синдрома угнетения?
— Восстановление нервной системы после периода угнетения действительно происходит через этап повышенной возбудимости. Внешние факторы (в частности, прорезывание зубов) могут усиливать это возбуждение. Но если период гипервозбудимости затянулся (а в 9 месяцев он уже не должен быть сильно выраженным), следует показаться врачу-неврологу.
У ребенка диагноз: последствия раннего органического поражения ЦНС, атонически-астатический синдром, задержка речевого развития, координационные нарушения. Раз в 3 месяца делаем курс массажа, ЛФК, но координационные нарушения сохраняются. Как долго они сохраняются? Какие последствия несут миоклонические вздрагивания?
— Для тренировки координации у детей с последствиями раннего органического поражения ЦНС существуют специальные устройства: стабилометрическая платформа. Необходимы специальные занятия с ее использованием, которые должны проводиться на регулярной основе. С увеличением возраста скорость приобретения координаторных навыков будет снижаться, но дать однозначный ответ, когда координаторная недостаточность приобретет стойкий характер, очень сложно. Что касается миоклоний, то они могут носить эпилептический и неэпилептический характер. В первом случае их нужно лечить (по результатам заключения врача-невролога и данных ЭЭГ), во втором – нет, более того, они иногда способствуют положительной динамике по неврологическому состоянию ребенка.
Фото эксперта - Евгений Креч