В первую волну пандемии отмечалось, что дети значительно реже заражаются коронавирусной инфекцией, менее заразны, чем взрослые, и легче переносят заболевание.
Изменилась ли ситуация с приходом второй волны осенью-зимой? Поменялась ли тактика лечения маленьких пациентов? Нужно ли им носить маски? Делаем обзор последних научных данных и практики с доцентом кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидатом медицинских наук Николаем Голобородько.
Дети – активные распространители коронавируса?
- Если во время первой волны пандемии предполагали, что дети могут быть активными распространителями инфекции, сейчас уже очевидно, что они заражаются реже, чем взрослые, - говорит эксперт. - Недавно опубликованный метаанализ исследований, отслеживающих контакты, показал: дети, особенно младше 12-14 лет, заражаются от семейных контактов в 2,5 раза реже, чем взрослые. Исследования показывают меньшую распространенность антител у детского населения. Дети по-прежнему составляют меньше 5% от всех заболевших в Европе.
В начале школьного сезона в Англии в 22 из 30 зафиксированных вспышек в школах передача происходила только от персонала к персоналу или от персонала к детям, но не от ребенка к ребенку. Во время первой волны в Швеции, где школы не закрывались, заболеваемость среди детей была низкой, а учителя не имели повышенного риска заболеть в сравнении с другими специальностями. И сейчас европейские страны не переводили школы на дистанционное обучение.
На данный момент известно, что условный средний период заразности детей (медианная длительность выделения вируса заболевшими) составляет 15 (11-20) дней. У бессимптомных пациентов он короче – 11 дней, у симптомных - 17 дней. На этом и основаны рекомендации по длительности изоляции заболевших. В целом, пациент максимально заразен за сутки до заболевания, когда активно выделяет вирус, не имея еще клинических симптомов, и в первую неделю болезни.
Мультицентровое европейское исследование показывает, что дети всех возрастов заболевают одинаково часто.
Как правило, дети переносят инфекцию легче, чем взрослые. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), из 70 тысяч заболевших детей только 2,5-4% потребовали госпитализации. Около трети госпитализированных нуждались в интенсивном ведении, 6% - в ИВЛ. Наиболее часто в стационар попадали дети первых двух лет жизни.
Основные симптомы COVID-19 и правила лечения дома
Картина симптомов заболевания у детей особо не изменилась. Основные проявления - лихорадка и кашель. Также часто встречаются, особенно у детей 10 лет и старше, головные и мышечные боли, дискомфорт в горле. Возможны тошнота/рвота, понос и боли в животе. Как и для взрослых, насморк менее характерен. Потеря запаха и вкуса случаются у каждого десятого ребенка в возрасте 10 лет и старше и только у 1% младших детей. Сыпь встречается крайне редко, приводит данные Николай Голобородько.
При домашнем лечении детей с COVID-19 врач советует:
- изолировать больного ребенка в отдельной комнате
- всем членам семьи часто мыть руки
- взрослым при контакте с ребенком носить маску
- больному ребенку носить маску при выходе из комнаты
- много пить (от температуры, частого дыхания, поноса дети очень быстро обезвоживаются). Подходит вода, минералка, компоты, иногда и сладкая газировка для быстрого восполнения жидкости. Исключение: цельное молоко при вирусных поносах противопоказано.
- полноценно питаться для поддержания организма
- взрослым следить за состоянием ребенка, чтобы не пропустить признаки ухудшения.
- Об ухудшении состояния может свидетельствовать затрудненное дыхание. Для детей первого года жизни такое затруднение может проявляться как кряхтение, невозможность сосать грудь, - конкретизирует врач. - Также об ухудшении могут говорить:
- боль или сдавление в груди,
- посинение губ или лица,
- холодная бледная мраморная кожа,
- если ребенок длительно (5 часов) не мочится, при том что много пьет,
- угнетение сознания: вялость, малоподвижность, слабая реакция на внешнее воздействие.
Что делать с температурой? Весной советовали ограничить прием жаропонижающих, в частности, ибупрофена - из-за подозрений на его возможное негативное влияние на течение коронавирусных пневмоний, и прибегать к физическим методам охлаждения детей.
Сегодня эта рекомендация уже неактуальна, говорит эксперт:
- В настоящее время Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и ВОЗ не рекомендуют избегать приема жаропонижающих при COVID-19. Изначальные опасения, что ибупрофен может утяжелить течение инфекции у детей, не нашли подтверждения, хотя широких популяционных исследований на этот счет нет. При высокой (выше 38,5) и длительной температуре прием жаропонижающих рекомендован.
Антибиотики при коронавирусе не нужны?
Антибиотики детям (и взрослым) при COVID-19 в большинстве случаев не назначают, говорит эксперт.
Между тем на практике педиатры иногда прописывают их. Оправдано ли это и не опасно ли такое соседство в организме: COVID-19 и антибиотик?
- Дело в том, что проявления коронавирусной инфекции в виде интерстициальной пневмонии сходны с проявлениями микоплазменного бронхита, кроме того, иногда к COVID-19 может присоединяться бактериальная инфекция, например, банальная пневмококковая пневмония. Они лечатся антибиотиками, например, на микоплазму хорошо действует азитромицин. Поэтому врач и назначает антибиотик, и нужно следовать его рекомендациям. Осложнения от антибиотиков больше характерны для пожилых людей, у которых высок риск развития клостридиального колита (сильная диарея на фоне приема антибиотиков). У детей такое осложнение бывает крайне редко, - поясняет врач.
Какое состояние требует госпитализации
Основное показание к госпитализации в Беларуси - пневмония с подтверждением/подозрением на коронавирусную инфекцию. Подтверждением в данном случае является рентгенограмма или КТ, которые назначают педиатры по клиническим подозрениям на пневмонию: одышка и хрипы в легких. Также госпитализируются дети с COVID-19 в тяжелом состоянии, когда требуется респираторная поддержка, или с осложненным течением инфекции.
- Наиболее грозное осложнение COVID-19 у детей - мультисистемный воспалительный синдром (МВС-Д), который может проявляться состояниями разной степени выраженности: от стойкой лихорадки до полиорганной недостаточности в результате цитокинового шторма, - поясняет Николай Голобородько. - Что касается смертности, то по данным систематического обзора наблюдений за 7780 детьми с COVID-19, летальность составила 0,09%. В моей личной практике был лишь один случай смерти ребенка с COVID-19, имеющего серьезные сопутствующие заболевания.
Какое лечение дети получают в стационаре
Лечение в стационаре зависит от клинических проявлений. Основа - респираторная поддержка, обеспечение баланса жидкости и электролитов, мониторинг развития МВС-Д. Также возможна лекарственная терапия.
- Противовирусные препараты детям назначаются редко и в индивидуальном порядке, - уточняет эксперт. - Предпочтителен ремдесивир, поскольку клинические исследования на взрослых демонстрируют его эффективность. Что касается гидроксихлорохина, на данный момент доказано отсутствие эффекта и его потенциальная токсичность.
Часто проблему вызывает не сам вирус, а избыточная иммунная реакция организма на него. И тогда назначаются иммуносупрессивные препараты (дексаметазон, ингибиторы ИЛ-6, плазма реконвалесцентов).
Профилактику венозных тромбоэмболий у детей тоже проводят, но не так широко, как у взрослых. Обычно ее назначают госпитализированным подросткам с пневмонией, имеющим ожирение и сахарный диабет (основные факторы риска). Прием оральных контрацептивов девочками-подростками также может быть фактором риска.
Антибиотики детям с COVID-19 назначают только при сочетании с бактериальной инфекцией или обоснованном подозрении на нее.
Носить ли детям маски
ВОЗ не рекомендует ношение масок детям младше 5 лет и детям, имеющим нарушение нервно-психического развития и инвалидность. А вот всем остальным эта мера предосторожности не помешает, подчеркивает врач:
- В ситуациях широкого распространения вируса и невозможности физического дистанцирования (больше 1 метра от других), например, в общественном транспорте или при посещении магазина, ВОЗ рекомендует носить тканевые маски всем детям старше 12 лет, а также детям 6-11 лет, которые обучены надеванию и ношению (надевать вымытыми руками; чтобы она закрывала нос, рот и подбородок; не трогать ее руками, не лазать под нее, не делиться с другими, менять каждые 2 часа).
Медицинские маски следует носить только детям с сопутствующими заболеваниями, например, ХОБЛ или получающим противоопухолевое лечение.
Может ли коронавирус пугать детей
Ряд зарубежных педиатров отмечает, что у детей усиливаются страхи перед «короной». Это свойственно и белорусским детям, утверждает Николай Голобородько, который видел эти страхи среди своих пациентов, в основном у подростков. Врач советует не упускать это из вида и относиться к такой тревоге серьезно.
- Дети активно включены в повседневную жизнь социума и, конечно, на них влияет ситуация вокруг COVID-19, в том числе страхи, ощущение неопределенности, потери безопасности, изменение образа жизни, тяжелая болезнь или смерть близких. Родители должны говорить с ребенком о коронавирусе и обращать внимание на те чувства, которые он вызывает, включая тревогу, злость, депрессию, безнадежность. Это время для более близких отношений - с любовью, вниманием и поддержкой.
Если взрослые видят, что тревожность серьезно влияет на состояние ребенка, можно обратиться к педиатрам, которые используют упрощенные шкалы депрессии и тревоги, и при необходимости могут направить к детским психотерапевтам.
