В последнее время много говорят и пишут о применении витаминов C, D и цинка для профилактики коронавирусной инфекции. Считается также, что большие дозы витаминов и микроэлемента способны предупредить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых осложнений. Так ли это на самом деле? Можно ли возлагать большие надежды на «скромную» аскорбиновую кислоту, «солнечный витамин» и цинк?
Доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, к.м.н. Ирина Кожанова в своем докладе на межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к эффективной и безопасной фармакотерапии постковидных нарушений» попыталась ответить на эти вопросы, опираясь на результаты новейших исследований.
С чем едят витамины
Витамины – это группа биологически высокоактивных органических веществ, преимущественно растительного происхождения, которые оказывают регулирующее влияние на процессы метаболизма и физиологические функции организма.
Для человека основным источником витаминов служат продукты питания. Примечательно, что суточная потребность в витаминах ничтожно мала – от десятков миллиграммов до их тысячных долей.
Витамины делятся на водорастворимые и жирорастворимые.
К водорастворимым относятся 9 витаминов: В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В5 (пантотеновая кислота), РР (ниацин, никотиновая кислота), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота), В12 (кобаламин), витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Н (биотин).
Отличительной особенностью водорастворимых витаминов является их неспособность накапливаться в организме, поэтому они должны ежедневно и регулярно поступать в организм вместе с пищей.
Витамины А (ретинол), D (кальциферол), Е (токоферол) и К относятся к жирорастворимым. В отличие от водорастворимых, они обладают накопительным эффектом, соответственно могут оказывать токсическое воздействие на организм в случае передозировки.
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– Что касается новой коронавирусной инфекции, то изначально рассматривалась актуальность применения витаминов С, D и цинка. В 2020 году сотрудниками Медицинской школы Восточной Вирджинии (США) был разработан и получил впоследствии широкое распространение протокол ведения стационарных пациентов с COVID-19. Это по сути единственный документ, в котором более-менее внятно расписаны некоторые дозы витаминов и микроэлементов при COVID-19 в разные периоды ведения пациентов: для профилактического применения, амбулаторного ведения пациентов при нетяжелом и среднетяжелом ковиде и у стационарных больных. Отмечу, что наши белорусские временные рекомендации об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19, обновленные в октябре этого года, применение витаминов не оговаривают.
Цинк при коронавирусе
Почему именно цинк привлек всеобщее внимание в качестве вспомогательного средства для профилактики и лечения коронавируса?
Ирина Кожанова говорит, что, возможно, надежды связаны со следующими аспектами:
- 118 цинксодержащих белков имеют отношение к противовирусной защите организма человека. Из них 11 белков непосредственно относятся к защите от одноцепочечных РНК-вирусов вроде SARS-CoV-2 и к торможению «цитокинового шторма»;
- ионы цинка, возможно, ингибируют коронавирусную РНК-полимеразу, тормозя репликацию вирусов в культуре клеток;
- есть косвенные данные о том, что цинк может снижать активность АСЕ2 (ангиотензинпревращающего фермента), который является рецептором SARS-CoV-2;
- цинк способствует усилению выработки интерферона-альфа (IFNα), повышению его противовирусной активности, т.е. оказывает положительное влияние на противовирусный иммунитет;
- цинк участвует в модуляции регуляторных функций Т-клеток, что может ограничивать чрезмерную воспалительную реакцию, а также подавлять продукцию противовоспалительных цитокинов.
Тот самый «вирджинский протокол» предлагает прием цинка:
- для профилактики инфицирования – 50 мг/сут;
- пациентам с подтвержденным COVID-19 на амбулаторном лечении – 75 – 100 мг/сут;
- на стационарном лечении – 75 – 100 мг/сут.
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– Однако за последний год доказательной медициной не получено данных, которые бы однозначно указывали на рациональность применения цинка в лечении новой коронавирусной инфекции. Например, исследования показали, что добавление цинка не оказывает положительного влияния на течение COVID-19. В одном из исследований группа пациентов, получавшая цинк, имела более длительные сроки пребывания в отделении интенсивной терапии. Другое крупное рандомизированное исследование, в котором изучалось использование больших доз витамина С, цинка и их комбинаций, также не показало какого-либо значительного сокращения продолжительности симптомов у пациентов, получавших витамин C и цинк, по сравнению с пациентами из контрольной группы со стандартным лечением.
Вывод: доказательства пользы сомнительные. Применение цинка в лечении COVID-19 скорее не является рациональным.
Витамин С при ковиде
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– В физиологических условиях витамин С необходим для синтеза коллагена и жизненно важен для поддержания целостности эпителия. Витамин С является водорастворимым и не накапливается в организме. Большое заблуждение, что можно все лето есть ягоды и овощи, чтобы зимой не испытывать дефицита витамина С. Для обеспечения оптимальных процессов в организме он должен поступать к нам ежедневно с каждым приемом пищи.
Среднестатистическому здоровому человеку в сутки необходимо примерно 90 мг витамина С. Рекомендации, которые действуют на постсоветском пространстве, обозначают предельно допустимую дозу витамина С для здорового человека в 1 г в сутки. Превышение этого порога может вызывать раздражение ЖКТ, диарею.
Однако в американских рекомендациях безопасный диапазон потребления витамина С увеличен до 2 г в день. А Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов допускает прием в сутки 3-4 г витамина С. Только после увеличения этой дозы могут наблюдаться минимальные побочные эффекты со стороны ЖКТ, заявляют европейские эксперты.
Чем может быть полезен витамин С при коронавирусе?
Витамин С – мощный антиоксидант. Он способен улавливать активные формы кислорода, тем самым защищая биомолекулы (белки, липиды и нуклеотиды) от окислительного повреждения и дисфункции. Также он способствует миграции лейкоцитов к участкам инфекции, активизирует фагоцитоз и уничтожение бактерий, активность естественных клеток-киллеров, функцию Т-лимфоцитов и продукцию антител… Т.е., по сути, модулирует иммунные реакции.
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– Еще один важный аспект, который заслуживает внимания не только в контексте COVID-19, но и других острых респираторных вирусных инфекций: по данным некоторых исследователей, витамин С увеличивает выработку кортизола надпочечниками и тем самым усиливает противовоспалительное и эндотелиальное цитопротекторное действие глюкокортикоидов. Причем увеличение выработки кортизола надпочечниками происходит при краткосрочном применении высоких доз витамина С (привычная схема: 1 г витамина С в случае ОРВИ). Кортизол оказывает стимулирующее действие, «бодрит» пациента, который описывает свое состояние емким: «полегчало»! Вероятно, аналогичный эффект мы можем иметь при COVID-19, когда высокими дозами витамина С стимулируем выработку кортизола. Но это лишь возможный механизм действия! Кроме того, нельзя забывать, что при долговременном назначении высоких доз витамина С надпочечники, наоборот, замедляют свою активность, а выработка кортизола снижается. Поэтому прием высоких доз витамина С более 10 дней, очевидно, не является рациональным.
Согласно «вирджинскому протоколу», рекомендованы следующие дозы витамина С:
- для профилактики COVID-19 – 1000 мг 2 раза в сутки;
- для пациентов на амбулаторном лечении – 2000 мг 2-3 раза в сутки;
- пациентам на стационарном лечении вне отделений реанимации и интенсивной терапии – 500-1000 мг каждые 6 часов;
- пациентам в реанимационных отделениях – 50 мг/кг внутривенно каждые 6 часов в течение не менее 7 дней до перевода из ОРИТ.
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– Несмотря на ожидаемые эффекты, ярких доказательств пользы витамина С при лечении коронавирусной инфекции пока не появилось. Так, исследования показывают, что течение болезни у пациентов с COVID-19, получавших большие дозы витамина С практически не отличалось от течения болезни у пациентов на стандартном лечении. Между тем в одном из исследований низкая доза аскорбиновой кислоты в качестве дополнительной терапии у тяжелобольных пациентов с COVID-19 была связана с более низкой частотой тромбозов. А в другом отмечено, что пациенты с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией имеют низкие уровни витамина С, поэтому авторы исследования считают крайне необходимым добавление к стандартной терапии витамина С из расчета 100 мг на килограмм массы тела в день.
Вывод: Нет безусловных доказательств пользы витамина С при лечении COVID-19, как нет и доказательств вреда. Поэтому, учитывая гиперпродукцию кортизола на фоне краткосрочного применения высокой дозы витамина С, его назначение возможно, если это не скажется пагубно на ЖКТ пациента. Необходимы дальнейшие исследования.
Коронавирус и витамин D
Витамин D представляет собой группу биологически активных веществ (в том числе холекальциферол и эргокальциферол). Холекальциферол (витамин D3) синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже, а также поступает в организм человека с пищей. Источником эргокальциферола (витамина D2) служит пища.
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– Основные свойства витамина D – это контроль и участие в обмене кальция в организме. Витамин D способствует всасыванию кальция из пищеварительного тракта, содействует его накоплению в костях, препятствует резорбции костной ткани. Кроме этого, известно, что витамин D может осуществлять модуляцию ряда иммунных реакций и даже модуляцию Т-клеточного иммунитета. Собственно, на это мы рассчитываем при COVID-19.
«Верджинский протокол» рекомендует прием D3:
- для профилактики заражения – 1000 – 3000 МЕ/сут;
- амбулаторным пациентам – 2000 – 4000 МЕ/сут;
- пациенты на стационарном лечении – 20 000 – 60 000 МЕ. Вся доза принимается однократно перорально.
Впоследствии рекомендовано повторять прием 20 000 МЕ витамина D3 каждые 7 дней до выписки из стационара.
Ирина Кожанова, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
– Витамин D жирорастворимый и может накапливаться в организме. Однако при помощи лабораторных анализов мы можем измерить уровень витамина D и зафиксировать дефицит, недостаточность, адекватный уровень или переизбыток витамина в организме. Напомню, высокие дозы витамина D (более 150 нг/мл) могут вызывать токсические эффекты – гиперкальциемию, гиперкациурию, нефрокальциноз, кальцифилаксию. При дефиците и выраженном дефиците витамина D (менее 20 нг/мл) даже вне COVID-19 особенно в северных странах, где недостаточная инсоляция, необходима коррекция витамина D назначением профилактических доз: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель, затем небольшие регулярные приемы витамина D для предупреждения рецидива дефицита (50 000 МЕ 1-2 раза в месяц).
Что касается исследований, то их результаты (в отличие от исследований витамина С и цинка) чаще указывают на потенциальную роль витамина D в снижении тяжести COVID-19 у пациентов, которые проходят лечение в стационаре. Например, в одном из исследований установлено, что введение высокой дозы кальцифедиола или 25-гидроксивитамина D, основного метаболита эндокринной системы витамина D, значительно снижает потребность в интенсивной терапии у пациентов с COVID-19. Иными словами, кальцифедиол может уменьшить тяжесть заболевания.
В то же время доказано, что низкий уровень витамина D в организме увеличивает риск COVID-19.
Вывод: доказательства пользы витамина D имеются, а его применение скорее является рациональным. Но необходимы другие исследования для получения дополнительных доказательств об эффективности применения витамина D на разных этапах течения заболевания, а также в постковидном периоде.