О том, под какие психические расстройства маскируется СДВГ, какие диагнозы ему сопутствуют, рассказала врач-психотерапевт, доктор мед. наук, профессор кафедры Психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии с курсом повышения квалификации и переподготовки Татьяна Емельянцева. Стаж работы детским психиатром у эксперта более 35 лет.
Что такое коморбидность
По мере развития медицины в целом и психиатрии в частности было установлено, что психические и поведенческие расстройства могут сосуществовать с другими психопатологиями, развиваться одно за другим, возникать одновременно или вызываться сторонними, третьими, состояниями.
Коморбидные расстройства это параллельно существующие расстройства, сопутствующие одно другому. Так, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) может быть сопутствующим, например, тикозным расстройствам.
Тик непроизвольное, быстрое, стереотипное повторяющиеся движение или вокализация. Встречаются довольно часто у детей школьного возраста.
Кроме того, СДВГ может быть благодатной почвой для возникновения любых других психических и поведенческих расстройств с высокой степенью коморбидности в течение жизни, в том числе расстройств шизофренического спектра и биполярного аффективного расстройства (БАР), обсессивно-компульсивного (ОКР) и др. Все потому, что у детей с СДВГ существует врожденная или приобретенная в раннем возрасте (1-2 лет) слабость функционирования нервной системы. У них нарушена стрессоустойчивость то есть быстрее, чем у нормотипичных детей, возникает реакция на хронический или острый стресс. Все это способствует в том числе формированию других поведенческих и психических расстройств (например БАР, ОКР, шизофрения).
Детский психиатр Татьяна Емельянцева
Психиатрия наука интересная и прогрессивная, в ней существуют пересекающиеся клинические феномены: к примеру, шизоаффективное расстройство, которое сочетает в себе симптомы биполярного аффективного расстройства и шизофрении (у пациента наблюдаются мания / гипомания, а также бред и галлюцинации). СДВГ может протекать с симптомами расстройств аутистического спектра (РАС). Но, как правило, два расстройства у нас в стране одновременно не ставят. Психиатры отмечают, что РАС имеют более серьезные структурные и функциональные нарушения головного мозга, приводящие к ограничениям жизнедеятельности. С возрастом симптомы СДВГ могут уменьшаться, а симптомы аутизма, к сожалению, нет.
Принято разграничивать: аутизм с симптомами СДВГ и СДВГ с симптомами аутистического спектра. Хотя нередко наблюдаются клинические случаи с легкой формой аутизма и тяжелой формой СДВГ одновременно, и отдать предпочтение основному расстройству трудно, нужно понаблюдать какое-то время.
Родители задают вопрос, отличается ли лечение синдрома дефицита внимания от лечения аутизма? Изучение коморбидности двух расстройств позволило понять, что лекарственная терапия для лечения СДВГ оказалась эффективна и у тех детей с аутизмом, у которых имелись еще и симптомы СДВГ. Речь идет о психостимуляторах, которые позволяют включить внимание, повысить работоспособность головного мозга, что может способствовать обучению школьным навыкам. Но следует отметить, что назначение психостимуляторов в случаях коморбидности РАС и СДВГ эффективно далеко не всегда (около 50% случаев).
Связь коморбидности СДВГ с возрастом пациента
Коморбидность СДВГ и других психических и поведенческих расстройств связана в том числе с возрастными периодами.
Приведем пример: у ребенка есть симптомы РАС, так и СДВГ. Если ведущим диагнозом является СДВГ, то симптомы аутистического спектра уменьшатся, минимизируются со временем, но все же могут сохраняться. Если это аутизм с симптомами СДВГ, то такой ребенок стартует лучше, а потом по мере возрастания требований к нему (при получении среднего образования) его трудности в освоении образовательной программы и социализации могут значительно нарастать.
У ребенка с СДВГ достаточно часто в дошкольном возрасте могут отмечаться системные неврозы: заикание, энурез и энкопрез.
- Заикание. Как правило, оно возникает в возрасте почемучек 4-5 лет. Причина: при СДВГ у ребенка всегда есть проблема выражения мыслей, когда он торопится что-то объяснить или рассказать ему трудно (впрочем, даже у взрослых пациентов с СДВГ имеются проблемы с внутренней речью).
- Энурез, как дневной, так и ночной. Родители зачастую не обращают внимание на проявления дневного энуреза, полагая, что ребенок заигрался и не добежал до туалета, или что мочевой пузырь слабо удерживает мочу, и она подтекает во время увлеченной игры. Это не случайность, а особенности функционирования сигнала, исходящего от мозга. Сигнал просто не сформирован в достаточной степени. Хорошая новость энурез, как правило, проходит у всех в период полового созревания, редко сохраняется во взрослой жизни.
- Энкопрез, или каломазание состояние, которое сопровождается неудержанием каловых масс и газов разной степени. Таких детей часто в возрасте 4-5 лет беспокоят психогенные запоры. Причина клинического феномена та же минимальная мозговая дисфункция из-за незрелости головного мозга. В отличие от энуреза, симптомы энкопреза могут оставаться во взрослой жизни, хоть и минимизируются со временем.
- СДВГ может сопровождать синдром Жиля де ла Туретта (расстройство центральной нервной системы, характеризующееся множественными двигательными и вокальными тиками). Синдром Туретта может прогрессировать с возрастом.
Татьяна Емельянцева наблюдала ребенка, который стартовал с расстройства речевого развития. Кроме расстройства речевого развития, одновременно был установлен диагноз СДВГ. В возрасте 8 лет у ребенка появились тики (моторные и вокальные), затем они стали прогрессировать. В настоящее время у ребенка установлена инвалидность, а симптомы СДВГ переросли в симптомы протестного поведения, негативизма, с эпизодами агрессии и аутоагрессии. Рекомендовано надомное обучение.
СДВГ сочетается также со специфическим расстройствами приобретения школьных норм. Это нарушения формирования навыков счета, письма, чтения (ребенок не различает буквы и/или цифры) в силу трудностей обработки когнитивной информации, представленной буквенными и цифровыми символами. Дислексия и дисграфия, как и дискалькулия определены биологией, а не глупостью ребенка.
В 40% случаев у детей с СДВГ есть проявления дислексии, дисграфии, дискалькулии, чаще незначительные или в легкой степени.
Обсессивно-компульсивное расстройство и СДВГ
ОКР психопатология, при которой человек не может избавиться отнавязчивых мыслей (обсессий) ивызываемых ими страхов. Унять тревогу помогают только компульсии нелогичные повторяющиеся действия, ритуалы, которые доставляют дискомфорт. Как правило, ОКР рецидивирующее хроническое расстройство.
ОКР-симптомы могут проявляться у ребенка как с СДВГ, так и без СДВГ. Проявления ОКР у детей с СДВГ начинают наблюдаться в возрасте 7 лет. Нарастание симптомов ОКР, когда они начинают затруднять социальное функционирование из-за страхов и ритуалов происходит в возрасте 9 лет. С этого возраста психиатры обычно и устанавливают диагноз ОКР и назначают соответствующее лечение.
Приведем пример: ребенок заболел ротавирусной инфекцией, и его вырвало в автомобиле. Он зафиксировался на этом неприятном событии и теперь боится ездить в машине из-за страха, что его снова вырвет. После рвоты мама дала ему воды, он отхлебнул из бутылки, и это стало ритуалом. Теперь он ходит со своей бутылкой даже в школу, причем без воды вообще старается не выходить. Но и с бутылкой тоже боится ведь ее можно потерять в школе. Так нарастают проблемы образовательного и социального функционирования. Ребенку в этом случае уже назначили антидепрессанты, которые обычно очень эффективны в случае ОКР.
Коморбидность с тревожно-депрессивным расстройством, БАР и шизофренией
Период полового созревания в силу возрастных особенностей психики характеризуется проявлением тревоги, тревожно-депрессивной симптоматики, сопутствующей СДВГ.
Некоторые симптомы относятся к проявлению так называемой СВД (соматофорной вегетативной дисфункции).
Проявления:
- Головная боль,
- головокружение,
- чувство нехватки воздуха,
- учащенное сердцебиение,
- чувство тошноты,
- вздутие, отрыжка воздухом,
- частое мочеиспускание,
- зуд кожи,
- онемение в конечностях,
В подростковом возрасте могут присоединяться панические атаки.
Тревожное расстройство коморбидно с СДВГ в 33% случаев, а депрессия в 20% случаев.
Встречаются клинические случаи, когда депрессия сменяется гипоманией и маниакальными состояниями, тогда диагноз депрессии переходит в диагноз биполярное аффективное расстройство.
Нередки случаи, когда диагноз депрессии может переходить в расстройства шизофренического спектра: шизотипическое расстройство, шизоаффективное расстройство, шизофрению.
К сожалению, психиатрия молодеет: если раньше шизофрению ставили в более взрослом возрасте 25-30 лет, то теперь нередки случаи в возрасте до 20 лет.
Недавнее скандинавское исследование, где изучался дебют шизофренического психоза, показало, что 9% из группы испытуемых наблюдались с СДВГ в детском возрасте.
Психических расстройств становится все больше. Переход СДВГ в другие хронические психопатологии встречается очень часто (в случав).
Впрочем, БАР или шизофрения могут возникать и вне контекста СДВГ.
СДВГ и расстройства личности. Гендерный и возрастной фактор
У СДВГ часто наблюдается коморбидность с поведенческими нарушениями у детей и антисоциальным расстройством личности у взрослых.
СДВГ в 25% случаев трансформируется в асоциальную психопатию или пограничное расстройство личности. Почему это происходит? Когда гиперактивность угасает, сглаживается (обычно к 12 годам), СДВГ перерастает в диагноз лень, обусловленный дефицитом исполнительных функций. У детей с СДВГ из-за дефицита дофамина мотивация начать что-то делать рутинное отсутствует, им трудно включаться в деятельность и делать то, что им не нравится. Если родители не будут мотивировать и договариваться со своими нейроотличными детьми, в будущем СДВГ вероятнее всего перейдет в более сложный диагноз асоциальной психопатии.
К слову, это мужской сценарий в большей степени. У женщин, как правило, развивается пограничное расстройство личности (ПРЛ), которое характеризуется импульсивным поведением, эмоциональной нестабильностью, хроническим чувством пустоты и т.д.
Оба расстройства личности характеризует в первую очередь нетерпеливость (импульсивность).
И асоциальная психопатия, и пограничное расстройство / эмоционально неустойчивое расстройство личности, зачастую сопровождаются злоупотреблением алкоголя и употреблением психоактивных веществ (ПАВ).
Согласно исследованиям, у лиц с СДВГ риск развития разного рода зависимостей от ПАВ в 6-8 раз больше.
Какие расстройства могут маскироваться под СДВГ
Детский психиатр Татьяна Емельянцева:
В последнее время на прием к психиатрам / психотерапевтам стали приходить взрослые с просьбой оценить у них наличие диагноза СДВГ. В социальных сетях пошел тренд на психические расстройства, стало модным устанавливать себе диагнозы. Первое, что я выясняю у пациента, который предполагает у себя СДВГ, были ли у него явные проблемы при обучении в начальных классах школы, в детском саду? Если этого не наблюдалось, речь не о СДВГ, так как дети с СДВГ относятся к группе детей с особыми образовательными потребностями.
Важность диагностирования СДВГ в профилактике правонарушений и серьезных психопатологий
Отслеживая судьбу пациентов в течение 15-17 лет, психиатры приходят к выводу, что даже при тяжелой форме СДВГ шанс не дойти до тяжелых психических диагнозов выше у тех ребят, родители которых включались в их особое воспитание и развитие. Успех таких детей во многом определяется внешним окружением, оно может как помогать, профилактировать возникновение коморбидных психических расстройств, так и способствовать нарастанию коморбидности. Общая команда (родители-педагоги-врачи) способна создать адекватную среду для обучения и социализации, минимизировать проблемы во взрослой жизни.
Коморбидность СДВГ с психическими и поведенческими расстройствами от 30 до 60% случаев
- Расстройства развития школьных навыков 40-60%
- Тревожные расстройства 25-33%
- Депрессивный эпизод 15-20%
- БАР (биполярное аффективное расстройство) 16-24%
- Оппозиционное расстройство поведения 35-50%
- Расстройства поведения 22% (мужчины) -8% (женщины)
- Зависимость от ПАВ в 2 раза чаще никотиновая зависимость
- Расстройства личности до 25%
- Острое полиморфное психотическое расстройство 9%
- В 2 раза чаще формируется ожирение, начиная с возраста 9 лет; во взрослом возрасте морбидные (экстремальные) формы ожирения
Статьи о СДВГ:
