Типы ЧМТ и симптомы
По типу ЧМТ бывают открытые, когда на голове имеются раны и закрытые, без нарушений кожных покровов.
К черепно-мозговым травмам относят сотрясение головного мозга, его ушибы легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление.
При легком сотрясении мозга должен быть факт травмирования плюс эпизод потери сознания, иногда рвота. Проявляется ступором – оглушением – это когда человек в сознании и готов контактировать с окружающими, но ему требуется на это больше усилий, нежели обычно. При осмотре у него практически не бывает неврологической симптоматики, а на компьютерной томографии отсутствуют внутричерепные повреждения. После такой травмы пациент благополучно восстанавливается.
Вячеслав Гончаров:
– Главное, на что следует обратить внимание при травмах головы, – это потеря сознания. Вообще любой случай потери сознания – повод для обращения к врачу независимо от того, была травма или нет. Симптомами ЧМТ также могут быть сильная головная боль, тошнота, головокружение, нарушение речи, потеря слуха на некоторое время и другие.
Главное отличие средней от легкой – наличие структурных повреждений головного мозга и черепа, которые выявляют на КТ или МРТ. Переломы костей черепа, ушибы головного мозга, гематомы, кровоизлияния…
При легкой и средней травмах пациент находится в сознании, и уровень сознания не расценивается врачами как кома.
Кома и причины, к ней приводящие
Поясню насчет комы. Это не совсем то, что принято считать в народе. Есть понятие обморок (синкопе), когда кратковременная потеря сознания может случится из-за резкого изменения положения тела, например, недостатка кислорода, в связи с нарушением дыхания, гипоксией. Чем пациент сонливее, тем он ближе к коме. Можно провести параллель: очень глубокий сон, когда нельзя растолкать спящего, эквивалент комы. Но одно дело, если человек спит ночью, потому что устал, и другое – если есть внешний раздражитель, но он не реагирует.
Тяжесть травмы медики оценивают по шкале комы Глазго, ориентируясь на баллы.
Суммарный балл говорит об уровне сознания пациента. Например, 15 баллов – сознание ясное, человек открывает глаза, наблюдается спонтанная двигательная и речевая активность, соответствующая полному сознанию.
Глубокая кома – когда человек не реагирует на раздражители. Отсутствует двигательная и вербальная реакции на болевой раздражитель (3 балла по шкале комы Глазго).
Кроме крови в черепной коробке, есть и другие нарушения после травмы: более деликатные, но влияющие на функциональность, например, диффузное аксональное повреждение. Его отличительный признак – надрывы аксонов или диффузные разрывы. Мозг состоит из нервных клеток, которые имеют отростки в виде дендритов и аксонов. Словно провода, они переплетаются, формируя наш мозг, а при травмах, полученных, допустим, в ДТП или при падении с высоты, рвутся.
К коме может привести не только травмирование головы, но и инсульт, сильное отравление, в том числе алкоголем, метаболические нарушения на фоне сахарного диабета, нарушение доставки кислорода, шоковое состояние, кровотечение, инфекционные заболевания, например, менингит, а также опухоли головного мозга.
Вячеслав Гончаров:
– При черепно-мозговой травме самое важное – не упустить время. Внутричерепные гематомы, образующиеся в остром периоде, могут стать причиной инвалидности и даже смерти. В реанимацию нередко поступают пациенты в тяжелейшем состоянии именно из-за того, что вовремя не обратились к врачу. Бывают случаи, когда привозят без сознания человека, злоупотребляющего алкоголем, у которого диагностируем еще и ЧМТ. Родственники ждут, пока пьяный проспится, и в это запускается каскад нарастающих процессов, которые с каждым часом ухудшают состояние. У таких пациентов факт получения травмы может быть и сутки назад. Он был в сознании, лег спать, а когда спустя ночь или даже сутки не проснулся, родственники начали бить тревогу.
Если человек с ЧМТ поступает уже в коме, велика вероятность, что он либо умрет, либо останется глубоким инвалидом.
Что происходит с мозгом при ЧМТ
Вячеслав Гончаров:
– При травме руки формируется синяк, ткани опухают, наливаются жидкостью. Наша кожа имеет свойство растягиваться, поэтому гематома ничем не ограничена. Постепенно отек уходит, синяк рассасывается. С мозгом иначе: он в жесткой черепной коробке. Сам мозг занимает примерно 80% всего объема в черепной коробке, 20% – это кровь и спинномозговая жидкость, или ликвор, без которого мозг бы ударялся о череп. Она служит как амортизация. Когда там формируется гематома, в замкнутом пространстве образуется дополнительный объем. Резерв для него есть, но небольшой. В это время наступает так называемый «светлый промежуток», характерный для эпидуральной гематомы (она располагается до твердой мозговой оболочки).
Светлый промежуток — это временное улучшение состояния пациента после черепно-мозговой травмы, за которым последует резкое ухудшение. Когда наступает такое улучшение, пострадавший и его родственники ошибочно думают, что человек справился с травмой и всё позади. Но из-за промедления последствия могут быть необратимы. Удовлетворительное самочувствие быстро сменяется нарастающими резкими головными болями, рвотой, клоническими судорогами и потерей сознания. Пульс урежается, становится напряженным. Вылитая кровь, когда оттесняется на периферию, отслаивает твердую мозговую оболочку, которая затем, словно грыжа, выпячивается наружу. Если кровь не останавливается, выпячивание увеличивается, начинает оттеснятся на периферию мозг. Формируется состояние комы.
Симптоматика ЧМТ делится на:
- общемозговую: нарушение сознания, шум в ушах, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, потеря сознания, кома;
- очаговую, соответственно той зоне, которая пострадала: например, нарушение движений в конечностях или речи, как при инсульте. Может пострадать и психика: человек ведет себя неадекватно (словно исчез социальный фильтр, который позволял контролировать поведение), совершает поступки, которые для него не характерны, не узнает людей. Это повреждение характерно для лобных долей. Или же человек все понимает, может написать, а сказать внятно - нет.
Причины ЧМТ
Отличаются ли травмы головного мозга, полученные при ударе тяжелым предметом, от повреждений в результате ДТП или падения?
Вячеслав Гончаров:
– Для определения причин травмы существует судебно-медицинская экспертиза. Конечно, есть особенности у разных травм, но при этом повреждения, полученные тупым предметом и вследствие падения на плоскость, могут быть схожи.
Мозг по консистенции напоминает кисель, очень нежная субстанция, расположенная в жесткой коробке черепной, которая неидеально заполнена, есть выемки, выпуклости, острые места.
Ушиб удар-противоудар случается, когда мозг ударяется о стенку черепа в месте непосредственного воздействия внешнего предмета на голову, получает повреждение и затем наносится на противоположную сторону мозга. То есть ударился с одной стороны, а ушиб получил с противоположной.
Медработники определяют острую травму, подострую или хроническую, то есть по временному фактору. На КТ можно увидеть, например, острейшую субдуральную или эпидуральную гематомы, когда повреждение свежее. Человек получил травму, потерял сознание, затем пришел в себя, после чего состояние ухудшается до комы.
Иногда в реанимацию поступают люди с ЧМТ в сознании, их переводят на следующий этап лечения – нейрохирургию, потом они выписываются домой.
Бывает, пациенты поступают в сознании, а через полчаса к ним уже применяется весь спектр мероприятий по интенсивной терапии. Иногда привозят уже в коме.
Особенности ЧМТ у пожилых
Медики говорят о серьезной проблеме лечения черепно-мозговых травм у людей преклонного возраста. Степень тяжести травмы здесь уже не зависит от силы удара. Значительное поражение мозга может быть даже при легком повреждении, например, при падении на ровном месте. Но такая травма сопровождается развитием внутричерепных кровоизлияний, которые трудно остановить.
Вячеслав Гончаров:
– Предпосылок для этого достаточно: во-первых, с возрастом мозг стареет и заполняет все меньше пространства внутри черепа. Во-вторых, кости и сосуды более хрупкие. Поэтому после травмы у молодого человека может быть легкое сотрясение мозга, а старики травмируются сильнее. Кроме того, у молодых не формируются хронические гематомы, которые обнаруживаются и через 2-3 недели после травмы, и даже через месяц. У возрастных пациентов, как правило, уже имеется букет заболеваний. Возьмем кардиологические патологии – чтобы продлить жизнь и улучшить ее качество, пожилым людям назначают препараты, влияющие на свертываемость крови, для профилактики тромбозов, особенно тем, кто перенес инсульт или инфаркт.
Есть нюансы. То, что хорошо с точки зрения профилактики сосудистой патологии, плохо из-за риска кровотечения. По причине ломких сосудов и хрупких костей любая незначительная для молодых травма у пожилого человека, принимающего аспирин, может привести к смерти. То время, за которое должен закрыться, запечататься лопнувший сосуд, удлиняется. Следовательно, крови вытечет больше. Следовательно, и гематома будет больше, а последствия хуже. Поэтому крайне важно наблюдать за состоянием пожилого родственника и при малейшем проявлении неврологической симптоматики обращаться к врачу.
Признаки и симптомы внутричерепной гематомы
Фото из интернет-ресурсов и из архива В. Гончарова