Какие детские травмы наиболее опасны и как от них уберечься? Можно ли вылечить эпилепсию у ребенка с помощью операции? Почему опасно трясти малышей? Могут ли быть отдаленные последствия ЧМТ?
На вопросы читателей о профилактике, диагностике и лечении заболеваний и травм нервной системы у детей ответили нейрохирурги высшей квалификационной категории РНПЦ неврологии и нейрохирургии:
- Михаил Талабаев, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения по детской нейрохирургии, заведующий отделением, кандидат медицинских наук;
- Евгений Миронец, врач нейрохирургического отделения для детей.
Травмы от падений с высоты
Что и как советуете изменить в доме, чтобы предупредить падения и другие травмы малышей?
Евгений Миронец:
– Чаще всего к нам поступают дети с травмами после падения с горизонтальных поверхностей: дивана, кровати, стиральной машины, из которой родители устраивают пеленальный столик после купания. Падения происходят, когда родители на что-то отвлеклись и оставили детей одних. Например, мама ушла делать молочную смесь и оставила малыша на кровати. Даже обложенный подушками, он может скатиться и упасть. Поэтому главные рекомендации:
- когда оставляете малышей одних, они должны находиться не на высоте, а на полу или в своей кроватке, независимо от того, умеют они ползать, переворачиваться или нет. Проследите, чтобы на полу не было мелких деталей, предметов, закатившихся таблеток, которые ребенок может проглотить.
- спать ребенок должен в своей кроватке, а не в родительской, так как ночью он может запросто с нее скатиться.
- стиральная машина не должна быть пеленальным столиком. После купания нужно перенести ребенка в кроватку и пеленать там.
Чем опасны такие падения? Тем, что может случиться перелом черепа. Сам по себе он не опасен, но в результате перелома возможно серьезное осложнение – внутримозговое кровоизлияние, в результате которого может потребоваться хирургическое вмешательство.
Конечно, не все падения заканчиваются травмами.
Вызывать скорую или показать ребенка врачу стоит в тех случаях, когда у него наблюдаются:
- нарушение сознания, слабая реакция на окружающих, вялость, сонливость (в белорусском языке есть хорошее выражение, которое описывает это состояние – «абыякавасць да жыцця»);
- многократная рвота;
- ухудшение состояния;
- припухлости под кожей на голове, которые чаще всего появляются через 12 – 24 часа после падения (это не типичные шишки, а именно припухлости).
Еще одна опасная, и, к сожалению, часто смертельная травма связана с падением детей из окон. К примеру, мама учит ребенка махать в окно уходящему папе. И в какой-то момент он самостоятельно залезает на окно, открывает его, машет, опираясь на москитную сетку, и падает. Причем некоторые сетуют на то, что москитная сетка не защищает от падений. Но она предназначена для защиты от комаров, а не для предупреждения падений из окон.
Поэтому основная рекомендация: в квартирах, где есть дети до 10 лет, окна должны быть со специальным защитным механизмом, чтобы они не могли самостоятельно их открыть; или окна должны быть в режиме только на проветривание.
Также советую ставить тяжелые предметы, те же цветочные горшки так, чтобы они не могли упасть с поверхности, к примеру, при открывании дверки шкафа.
Что касается шишек, которые ребенок может набить об углы, батарею, то их бояться не стоит. Нужно просто приложить к шишке холод, например, холодную ложку. Это международные рекомендации. Да, детям это может не нравиться. Но холод реально снизит болевой синдром от синяка.
Дочери 7 лет. В начале мая во дворе она висела на турнике вниз головой, не удержалась и сорвалась. Упала головой на песок. Высота падения была небольшая, может, полметра. Она сказала, что помутнело в глазах, вечером жаловалась на тошноту, но утром все вроде бы было хорошо. Больше жалоб не было. Нужно ли волноваться и пройти какие-то обследования?
Евгений Миронец:
– Если сейчас жалоб нет, то обращаться к врачу не стоит. Многих это удивит, но сотрясение мозга лечить не нужно. Достаточно покоя (не активничать пару дней) и приема парацетамола или ибупрофена при болях, но максимум 3 дня и не более 3 таблеток в день. Лучше всего сразу после травмы приложить на место ушиба холод. Так как болит не вся голова, а именно место ушиба, поэтому и приходится принимать обезболивающие. Холод же уменьшает отек, и, соответственно, саму головную боль. В странах Западной Европы сотрясение мозга дети получают чаще не в быту, а в спортивных секциях.
Так вот, по зарубежным стандартам детям, получившим такую спортивную травму, разрешают вернуться к полноценным серьезным тренировкам уже через 6 – 9 дней. У нас же привыкли утяжелять лечение сотрясения мозга, часто этого требуют сами родители. Это мышление сформировалось до компьютерной эры, когда диагноз ставили методом длительного наблюдения. Сейчас же мы все можем увидеть на снимках. Когда с такими травмами обращаются в наше отделение, мы не назначаем медикаментозного лечения, так как доказано, что прием лекарств не влияет на исход травмы.
Мне 26 лет. В детстве падал довольно часто, так как много времени проводил во дворе. Особенно запомнил, как в 7 лет попытался перекувырнуться на железной перекладине (была какая-то конструкция в земле). Сидя на перекладине сделал кувырок вперед, но не рассчитал, что расстояние очень маленькое, и с размаху ударился головой об асфальт. Помню, что было очень больно, точно помутнело в глазах. Домой меня довели, и я лежал день в кровати. Но к врачу мы тогда не ходили. Поэтому не знаю, что там было. Могут ли быть отдаленные последствия ЧМТ? Может ли быть таким проявлением периодические предобморочные состояния: начинаю потеть, падает зрение, а потом резко болит голова с одной стороны. Это бывает очень редко, 1-2 раза в год, чаще летом, после сильного волнения.
Евгений Миронец:
– Таких отдаленных последствий черепно-мозговой травмы не бывает. ЧМТ – это здесь и сейчас.
Слышала, что сейчас врачи не рекомендуют трясти грудничков при укачивании, чтобы они быстрее заснули. Якобы это может привести к внутричерепному кровоизлиянию. Так ли это?
Михаил Талабаев:
– Врачи не только сейчас, но и никогда не рекомендовали трясти малышей, потому что это действительно может быть причиной кровоизлияний в полость черепа. Причем эти кровоизлияния очень часто проявляют себя не сразу и в последующем требуют операций. Во многих странах Европы еще в роддоме родителей под расписку инструктируют, что ребенка нельзя трясти. Кровоизлияния от тряски имеют специфические проявления, и их легко отличить от кровоизлияний по другим причинам. Поэтому, когда дети с такой травмой попадают в больницу, это может быть расценено как насилие над ребенком и стать предметом рассмотрения в органах правосудия. Спокойно, мягко, нежно укачивать – это нормально. Ненормально сильно трясти, мол, «когда ж ты замолчишь наконец!».
Лечение эпилепсии
У сына симптоматическая эпилепсия. Оперировался в РНПЦ два раза, в 2015 и 2018 годах. После второй операции было все хорошо. В 2020 году начались вздрагивания, а два месяца назад – замирания. По МРТ изменений нет, по ЭЭГ изменения есть. Наши врачи пожимают плечами, не знают, как помочь. Что нам делать и к кому обратиться? Сыну сейчас 20 лет.
Михаил Талабаев:
– При появлении замираний, вздрагиваний необходимо обратиться к неврологу, причем лучше всего к врачу, который специализируется на эпилепсии, потому что невозможно быть специалистом во всех неврологических заболеваниях. Таким пациентам советую обращаться на прием к эпилептологам нашего РНПЦ.
Нужно отметить, что долгосрочная эффективность операций при эпилепсии – чуть выше 50%. Под эффективностью понимается не только полное устранение приступов, но также если они стали легче и реже. Со временем эффективность падает. В первые годы после операции пациентам становиться значительно легче, но спустя 5 – 10 лет приступы могут возвращаться, и это нормальная ситуация.
Может ли эпилепсия исчезнуть без лечения?
Михаил Талабаев:
– Существует так называемая доброкачественная эпилепсия детского возраста, которая проходит сама, когда заканчивается период полового созревания. Для большинства пациентов эпилепсия без лечения никуда не исчезнет. Более того, это заболевание, при котором строгость приема препаратов имеет решающее значение. Пропуск даже 1-2 приемов может спровоцировать болезнь. К сожалению, нам часто доводиться слышать фразы вроде: «У нас год не было приступов, поехали отдыхать, забыли лекарства, и через 2 дня припадки опять появились».
Кому показаны операции по имплантации стимулятора блуждающего нерва для лечения эпилепсии? Много ли уже таких операций сделано детям в Беларуси? И каковы результаты: это действительно помогает снять приступы? Насколько сложная операция и какие могут быть осложнения?
Михаил Талабаев:
– Операция при эпилепсии показана при соблюдении трех условий. 1.У пациента должна быть фармакорезистентная форма эпилепсии: сохранение минимум одного припадка в месяц на протяжении 2-3 лет при приеме правильного подобранных 2-3 препаратов. 2. Операция по имплантации стимулятора блуждающего нерва применяется только тогда, когда все другие методы лечения, в том числе оперативного, не могут быть применены. 3. Сохранный интеллект.
Если эти три условия соблюдаются, пациент может быть рассмотрен как кандидат на имплантацию. Сегодня в стране сделано около 20 таких операций. Эффективность практически такая же, как при других видах оперативного вмешательства – более 50 – 60%. У большинства пациентов приступы становятся легче, у некоторых проходят совсем. После данной операции мы выписываем пациента на 2-3 сутки. Это говорит о том, что она достаточно легко переносится, осложнения крайне редки. Данный стимулятор нужно периодически менять. Его батарейка рассчитана на 5 лет, но все зависит от частоты приступов.
Дочери 5 лет. У нее начались резкие тики, тянет шею и руки, приседает. Это симптомы эпилепсии? Что нужно сделать, чтобы выяснить причину?
Михаил Талабаев:
– Чтобы выяснить причину, нужно обратиться к неврологу. Правильно поставить диагноз врачу может помочь видеозапись происходящего с ребенком. Сегодня у всех есть видеотелефоны, также можно купить видеорегистратор и записать приступы на видео. Причем принципиально важно записать самое их начало. Часто родители рассказывают врачу то, что их пугает, и не замечают те первые секунды, которые наиболее важны для специалиста. Видеозапись может зафиксировать нужный момент.
Дочери 14 лет. Около месяца назад начались судороги. Сначала с ног, потом по всему телу. В школе стала падать в обморок. К неврологу пока не попали. Что это может быть? Нужно ли срочно делать МРТ? Если это эпилепсия, может ли она быть из-за стресса? Имеет ли значение питание?
Михаил Талабаев:
– Чтобы понять, что это такое, в первую очередь необходимо попасть к неврологу. Эпилепсия из-за стресса не возникает. Питание не может спровоцировать это заболевание, но оно иногда имеет значение при его лечении. Это так называемая кетогенная диета. Но самому себе назначить и практиковать кетогенную диету я не рекомендую. Это нужно делать только под наблюдением врача-специалиста.
Геморрагическая болезнь новорожденных, опухоли мозга
Ребенку в 2 месяца провели операцию шунтирования. Установлен программируемый шунт Medtronic Strata 2 (поздняя геморрагическая болезнь новорожденных, кровоизлияние в желудочки головного мозга, как осложнение – гидроцефалия; родился доношенным). При выписке из РНПЦ даны рекомендации: наблюдение невролога, педиатра и консультация нейрохирурга в случае появления дисфункции шунта. Сейчас ребенку 1 год и 5 месяцев. Лечащий невролог дает заключение, что патологий не обнаружено. Последнее УЗИ головного мозга в 10 месяцев также не выявило нарушений. Внешне ребенок ничем не отличается от здоровых сверстников. Есть ли способы проверить, необходим ли еще шунт? И можно ли от него избавиться?
Евгений Миронец:
– Если нет жалоб, исследования не выявляют нарушений, то волноваться не нужно. Значит, ребенок развивается хорошо, и шунт свою работу делает. Можно ли избавиться от шунта? Если он поставлен по показаниям, то это практически пожизненно. Крайне редко мы можем прийти к выводу, что шунт ребенку уже не нужен. Например, если бы с таким вопросом вы обратились, когда ребенку было бы уже 17 лет, скорее всего, мы бы согласились, что он уже не нужен, раз все это время ничего не беспокоило.
По мировой статистике, раз в 5 лет в шунте нужно менять какие-то части. Чем младше ребенок, тем эти замены чаще, так как он растет, происходят внутримозговые изменения, меняется внутричерепное давление. Поэтому необходимо постоянное наблюдение у врача. У вашего ребенка шунт еще мало стоит, чтобы обсуждать этот вопрос. Если вы хотите проверить его состояние, если вас что-то волнует, лучше приехать на консультацию в РНПЦ. Нужно знать, что иногда может произойти дисфункция шунта, то есть сломаться любая его часть. Это экстренная патология. В таких случаях пациенты обращаются по месту жительства, а затем их переводят в наш РНПЦ. Поломка шунта – это жизненно опасное состояние, поэтому очень важно его вовремя выявить.
Хочу выразить вам огромную благодарность за успешно проведенную операцию летом 2020 года по удалению опухоли головного мозга (медуллобластомы) у 8-летнего сына. После операции и курса лучевой терапии в заключениях контрольных МРТ указывают о гидроцефалии без динамики. Как долго она может сохраняться и не требуется ли какое-то лечение? Также определяется МР-картина ангиомы без динамики. Как она влияет на состояние ребенка и какие могут быть последствия?
Михаил Талабаев:
– Спасибо большое за теплые слова! Наличие увеличенных желудочков головного мозга на снимках не означает гидроцефалию. Для пациентов с таким диагнозом это часто является нормой. Гидроцефалия подразумевает под собой повышенное внутричерепное давление, что имеет свои жалобы и симптомы. Как правило, такие дети наблюдаются неврологом в детском онкологическом центре. И если возникают вопросы с давлением, специалисты направляют их к нам. Если у родителей есть вопросы, они могут прийти на консультацию к нейрохирургам нашего РНПЦ. При себе нужно иметь снимки МРТ в динамике.
Ангиома ангиоме рознь. Есть ангиомы, о которых можно забыть, как о родинке – она была, есть и будет. Есть ангиомы, которые нужно контролировать. Поэтому необходимо проконсультироваться у нейрохирургов, чтобы определить тип сосудистой проблемы. Большинство ангиом не имеют последствий и проявлений.
Ребенок встает на носочки
Ребенку 1 год и 1 месяц. При рождении поставили диагноз «синдром двигательных нарушений», в 3 месяца – «дистонический синдром». При опоре на ножки ребенок становится на носочки, на правой ноге есть ограничения в движении в голеностопном суставе – он сгибается при усилии, когда ребенок спит. Что это и нужно ли что-то делать?
Михаил Талабаев:
– Вставание на носочки может быть одним из проявлений детского церебрального паралича. Поэтому нужно обратиться к неврологу. Чем раньше обнаружить заболевание, тем лучше прогноз на будущее. Это скорее всего не нейрохирургическая проблема.
Сыну 15 лет. Постоянная вялость и усталость. Может спать 24 часа, не просыпаясь. Быстро утомляется при физической нагрузке, нужно много времени на восстановление – опять спать. Имея живой ум, тяжело концентрирует внимание, "зависает" над домашним заданием. Пытались обследовать, анализы и кардиограмма в норме. Терапевт заболеваний не выявил. Витамины видимого эффекта не дают. Подскажите возможные причины этого состояния и методы диагностики?
Михаил Талабаев:
– В подростковом возрасте дети быстро растут. И именно с этим могут быть связаны подобные жалобы. Нужно обратиться к педиатру, возможно, к неврологу. Самое простое, что можно сделать самостоятельно – померить сыну несколько раз в день артериальное давление. Скорее всего, оно окажется низким. И еще можно обратить внимание, нет ли такого симптома, когда при резкой вертикализации (вставании) кружится голова. Например, он завязал шнурки и при выпрямлении – головокружение, утром резко встал с постели – головокружение. Это может говорить о низком системном артериальном давлении, что характерно для этого возраста. Лечится это простыми стимуляторами: чай с сахаром, плотный завтрак, свежий воздух. Педиатр более точно определит причины состояния, при необходимости может направить еще и к эндокринологу. На последствия какой-то травмы нервной системы такие симптомы не указывают.
Особенности черепно-мозговых травм у детей и взрослых