Без малого год мир живет в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. С подобной ей по колоссальным масштабам и наносимому урону человек еще не сталкивался. Неудивительно, что сложившиеся обстоятельства обнажили целый ряд острых, прежде всего биоэтических вопросов, от решения которых во многом зависит будущее человечества.
Еще 8 апреля 2020 года Комитет по биоэтике Республики Беларусь выступил с заявлением, в котором обозначил базовые биоэтические проблемы, связанные с пандемией COVID-19, в частности те, которые представляют наибольшую актуальность для нашей страны.
На сегодняшний день многие из поставленных вопросов остаются открытыми. Но найти ответы, извлечь и усвоить уроки принципиально необходимо. Ведь пандемии были, есть и наверняка будут. А значит, эти вопросы неминуемо встанут перед человеком снова.
На II Республиканском Форуме по вопросам общественного здоровья доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО, кандидат философских наук, руководитель Республиканского центра биоэтики Валерия Сокольчик свой доклад посвятила биоэтическим аспектам пандемии. Представляем наиболее важные выдержки из него, структурируя информацию в авторском стиле.
Автономия личности и проблема пандемии. Уязвимость человека
В ситуации пандемии человек оказывается «зажатым» между болезнью, социальным дискомфортом, психологическими страхами и т.д. Во многом единственной его надеждой по преодолению кризиса становится система здравоохранения.
Пандемия коронавируса сопряжена для обычного человека с атмосферой неуверенности и страха (присутствует боязнь заразиться и/или тяжело переносить болезнь; того, что случайный человек рядом может быть источником инфекции). Градус напряжения повышает и социальная стигматизация (заболел один человек, сторонятся и избегают общения со всеми членами его семьи). Данная проблема должна решаться комплексно, но в первую очередь предоставлением адекватной психологической помощи. Нельзя сказать, что она у нас не оказывается. Вместе с тем есть определенные недостатки. Их устранение сделает помощь более доступной, качественной и адресной, чтобы человек легко мог найти нужную информацию: например, где получить психологическую/психотерапевтическую поддержку или посмотреть грамотные практические советы для самопомощи.
Пандемия резко обострила проблему доверия системе здравоохранения как таковой. Из чего складывается это доверие? Прежде всего из реакции на организацию оказания медпомощи. Организаторы здравоохранения прикладывают огромные усилия для слаженной и бесперебойной работы системы. Но если появляется хотя бы один пример того, что человек, заболев, сидит с температурой в очереди в поликлинике 5 часов, - это показатель того, что мы не доработали, не продумали, не организовали. Мы – это все, кто прямо или косвенно относит себя к организаторам системы здравоохранения.
Доверие системе формируется также на основе примеров героизма, который проявили и продолжают проявлять медицинские работники, что не может не внушать обывателю оптимизм и веру в систему.
Еще одна составляющая доверия - информация, которую получает человек со стороны системы здравоохранения. В напряженный момент каждый хотел бы понимать реальную ситуацию и получить четкую адекватную парадигму действий.
Информирование общества
Чтобы не чувствовать себя в ловушке, человек должен понимать, что происходит. Для этого ему нужна информация: полная, достоверная и понятная. Нельзя сказать, что национальная система здравоохранения дает мало информации. Но качество ее подачи и структурированность вызывают вопросы.
Сравним, например, что предлагает система здравоохранения Великобритании. Наиболее актуальная информация по COVID-19 сосредоточена и структурирована там на трех ресурсах:
- Сайт Национальной системы здравоохранения Великобритании (NHS) – здесь собрано все, что нужно знать о коронавирусе, от простой информации и рекомендаций для населения до результатов научных исследований, вебинаров со специалистами и т.д.
- Mutual Aid – ресурс, ориентированный на поддержку уязвимых групп (информация о сообществах уязвимых групп; волонтерской помощи; календарь и ссылки партнерских онлайн-мероприятий для целевых аудиторий; «карта помощи» с конкретными адресами, телефонами, алгоритмом действий и т.д.).
- Every Mind Matters – ресурс о сохранении психического здоровья (собрана информация, которая касается профилактики психического неблагополучия в условиях пандемии: контакты помощи; ссылки на полезные ресурсы; практические советы, упражнения, мастер-классы по психотерапевтическим техникам и др.).
А как информация отражается и структурируется у нас?
- Статистика Минздрава (по крайней мере в первую волну к ней было много претензий именно с точки зрения непрозрачности, и от этого паники становилось только больше).
- Пресс-конференции МЗ – хорошая идея еженедельно встречаться с журналистами, представителями общества и доносить им свежую информацию именно в том ключе, в котором она реально существовала, увы, продержалась около месяца и сошла на нет.
- Сайты УЗ, от поликлиник до РНПЦ: каждый ресурс содержит много информации по коронавирусу, путям распространения инфекции, мерам профилактики и т.д. Но обычный человек, как правило, не идет на сайт лечебного учреждения за общей информацией просто потому, что лечебное учреждение в его представлении – это когда поздно читать о профилактике, уже нужно лечиться. Поэтому чаще всего он ищет ответы на свои вопросы на других ресурсах, где сведения не всегда полные, зачастую противоречивые, иногда и вовсе фейковые.
- Частные лица. На своих личных страницах в соцсетях, в группах в мессенджерах о коронавирусе пишут все, кому не лень. Иногда это просто поток сомнительной во всех отношениях информации.
- Гражданские инициативы. Как раз та самая попытка собрать на одном ресурсе и структурировать всю актуальную и необходимую информацию по коронавирусной инфекции, сохранности психического здоровья, поддержке уязвимых групп. В частности, это сайты dapamozham.by и Рупар Covid-19. Возможно, они мало известны и при желании им можно предъявить много претензий. Но это действительно попытка сделать то, что должны были сделать организаторы системы здравоохранения.
Как видно, источников и самой информации у нас много. Но вопрос не столько в ее количестве, сколько в структурированности и доступности.
Согласно результатам онлайн-опроса, который был проведен в конце марта среди общественных организаций и инициатив Беларуси, 59% респондентов на вопрос, достаточно ли им информации о развитии ситуации с COVID-19 для принятия решений о дальнейшей деятельности, ответили отрицательно. И только 28% остались удовлетворены объемом информирования. Такая разбежка – более чем в 2 раза – заставляет задуматься и принять тот факт, что в вопросе информирования общества есть существенные недоработки. Необходимость опросов общественного мнения, чтобы увидеть «главные болевые точки пандемии» и реакцию разных слоев населения на происходящее, по-моему, достаточно очевидна.
Информирование населения требует и развития публичных обсуждений острых вопросов пандемии (преимущественно в онлайн-формате), где люди могли бы получить адекватную информацию и высказать свою точку зрения. Такие онлайн-дебаты мы периодически проводим в республиканском центре биоэтики. Но эту практику нужно продолжать и расширять.
Волонтерство
Серьезное движение, которое в ситуации СOVIDа развивалось преимущественно стихийно. Время показало, что и здесь необходим взвешенный организаторский подход. Еще в апреле сотрудники Комитета по биоэтике РБ попытались собрать информацию о том, какие и где есть инициативы, направленные на помощь в условиях пандемии. И опять же столкнулись с отсутствием структурированности и простоты получения информации. Ее много, но кто может претендовать на помощь и поддержку, куда и как обращаться за консультацией, что для этого нужно, не совсем ясно.
Собранные сведения условно можно разделить на 2 группы:
- волонтерская помощь медучреждениям и медработникам (это и гражданские инициативы – ByCovid-19, хакерспейс, инициативы Минздрава (благотворительный счет МЗ); и многочисленные частные инициативы);
- волонтерская помощь гражданам, преимущественно уязвимым группам населения (Белорусское общество Красного Креста, гражданские и частные инициативы, ресурс dapamozham.by и др.).
В вопросах волонтерства решения требуют как минимум две биоэтические проблемы.
Во-первых, дефицит волонтеров, которые способны оказывать профессиональную помощь уязвимым группам людей с сопутствующими заболеваниями. Соответственно, необходимость их обучать. Прекрасный профессиональный опыт есть у тех, кто на добровольных началах помогает в хосписах, но, как показала практика, они сами оказались «завалены» работой в условиях пандемии.
Вторая проблема касается напрямую системы здравоохранения и гражданских/частных инициатив. Огромное количество людей проявило солидарность в оказании помощи медработникам и медучреждениям. Но проблема возникла на уровне «приема» помощи, необходимости ее зарегистрировать и не быть обвиненным в коррупции (во время пандемии или после нее). Это стало действительно колоссальной сложностью! Более крупную финансовую или материальную помощь оформить оказалось даже легче. Зато незначительную (что не умаляет ее значимость!), например, несколько упаковок питьевой воды, медучреждениям принять и оформить было крайне сложно.
Вспомните пример, когда «частники» организовывали обеды для медработников, а бригадам скорой помощи разрешали на служебном транспорте заезжать в рестораны быстрого питания в перерыве между вызовами. Это были прекрасные примеры инициатив, которые сплотили общество. Но в итоге медицинскому персоналу запретили пользоваться возможностью перекусить в ресторанах быстрого питания в рабочее время, поскольку эту помощь можно было соотнести с коррупционными проявлениями! Такой печальный «финал» указывает на явную недоработку: имея хорошую инициативу, мы не смогли правильно ей воспользоваться, одновременно помогая медработникам и воодушевляя общество, которое вносит свою лепту в борьбу с пандемией.
Уязвимые группы и вопрос социальной справедливости
Давайте будем честными: нет равенства перед коронавирусом, хотя до сих пор до конца непонятно, куда он «стреляет» и к каким последствиям приведет. Но специалист, который имеет возможность работать удаленно из дома (так называемый, Home-office), подвергается риску инфицирования в значительно меньшей степени, чем, например, продавец, медработник или учитель. Они всегда находятся в контакте с людьми, включая потенциальных носителей вируса, а значит, постоянно подвергаются риску заражения.
Помимо них есть большое количество других уязвимых групп населения: заключенные, бездомные, подопечные домов престарелых и инвалидов, одинокие старики, беременные женщины, пациенты с хроническими заболеваниями, пациенты хосписов… Их физическая уязвимость усугубляется психологическим стрессом и напряжением. Поэтому вопрос, который должны задавать себе организаторы системы здравоохранения: всегда ли решения об организации здравоохранения и общественного здоровья распространяются и на эти уязвимые группы, в достаточной ли мере?
Отдельного внимания требует необходимость беречь медицинских работников. Потому что именно они сегодня на передовой. Во многом от их работы зависит, выйдет ли общество из этой пандемии и с какими последствиями... Поэтому тем акциям, которые проводились, проводятся и, хочется надеяться, будут проводиться (начиная от бесплатных обедов и заканчивая волонтерскими поставками средств индивидуальной защиты), нужно давать «зеленый свет», всячески поощрять и поддерживать.
Критерии распределения ресурсов и первоочередности оказания медицинской помощи
Это один из самых острых биоэтических вопросов, который поставила пандемия COVID-19. На него откликнулось очень много стран. Первой, наверное, была Италия, когда итальянский колледж анестезиологов подготовил свои рекомендации о том, как осуществлять распределение ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в ситуации их дефицита.
Перед Беларусью на сегодняшний день такой вопрос не стоит. Но еще, к сожалению, не вечер. Мы пока только идем на прирост второй волны пандемии. Конечно, болезненно говорить о таких критериях применительно к Беларуси. Можно даже (так чаще всего и происходит) апеллировать к военной медицине и медицине катастроф, в которой уже разработаны критерии первоочередности оказания медпомощи и распределения ограниченных ресурсов в ситуации их нехватки. Но ведь сейчас не война! А значит, эти вопросы мы должны решить очень взвешенно, продумать каждый момент, в том числе учитывая (возможно первоочередно) и этические критерии.
В различных руководствах, дискуссиях, статьях на тему распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения/помощи обычно называют следующие критерии:
- возраст пациента;
- тяжесть заболевания;
- отклик на лечение;
- сопутствующие заболевания;
- «кто первый обратился» (в некоторых случаях тоже рассматривается как момент значимый, хотя и не совсем адекватный);
- социальная значимость. Не в том смысле, что депутат или какая-то властная фигура априори имеет преимущество. А в том, например, что предоставить ресурсы для медицинского работника может быть актуальнее и «ценнее», потому что после выздоровления он пополнит ряды тех, кто на передовой борется с короновирусной инфекцией и спасает других.
В предлагаемых критериях нет иерархии, каждый из них имеет немаловажное значение, соответственно рассматриваться они должны только в совокупности, взвешенно и, главное, коллегиально, при участии опытных работников, а также членов этических комитетов и комиссий.
Проблема образования и просвещения
К тем вопросам, задачам и целям, которые поставила перед нами пандемия, относится и дистанционное образование. Нравится нам это или нет, но, условно говоря, треть населения Беларуси так или иначе связана с дистанционном образованием. Последние 7 лет мы постоянно готовились к нему, писали какие-то тесты, электронные пособия, обсуждали разные платформы. Но когда пришла пандемия, а вместе с ней необходимость внедрять наработанное, оказалось, что мы вообще-то и не готовы…
Проблема дистанционного образования имеет прямое отношение к общественному здоровью. Есть как минимум два вызова, на которые система здравоохранения должна обратить внимание. Во-первых, общество ждало четкого ответа: необходимо ли дистанционное обучение с точки зрения сохранения здоровья общества и человека, для каких категорий граждан необходим переход на дистанционное образование?.. Или достаточно социального дистанцирования, ношения масок и мытья рук? Кто-нибудь дал такой ответ или четкие понятные рекомендации? Нет.
Во-вторых, более чем полгода живя в условиях пандемии, пришло понимание, что дистанционное образование – это совершенно иные методики, психологические и физические затраты и т.д. Вопросы коснулись не только организации обучения как таковой, но также гигиенических и профилактических медицинских требований: сколько может продолжаться занятие непосредственно у компьютера; сколько необходимо времени на отдых; как нужно проводить этот отдых и т.д. Эти рекомендации на сегодняшний день необходимы и студентам, и школьникам, и самим преподавателям… Но пока это еще одна проблема в копилку нерешенных.
И, наконец, блок вопросов, связанных не только с организацией здравоохранения, но и этико-правовыми основаниями действий медицинских работников.
Врачебная тайна
Болезненный вопрос: как сохранить врачебную тайну в условиях распространения коронавирусной инфекции? Имеем ли мы право распространять сведения о человеке, переболевшем или умершем от короновирусной инфекции и т.д. в целях сохранения общественного здоровья? Вопрос отнюдь не праздный. Приведу пример: когда родственники обращаются в больницу по телефону, они не должны получать информацию о состоянии пациента, потому что это уже является нарушением врачебной тайны. Но как иначе им получить информацию, если посещение больницы в силу неблагополучной эпидемиологической ситуации запрещено? Как работать с волонтерами, ведь они тоже могут быть причастны к врачебной тайне? Эти вопросы не в последнюю очередь требуют грамотной юридически-правовой проработки.
Телемедицинские технологии
Они у нас есть, и это прекрасно. Но на сегодняшний день наша телемедицина существует преимущественно в разрезе «врач-врач», хотя в большей степени востребованы телетехнологии связи «врача - пациента». Речь, конечно, не идет о постановке диагноза по интернету. Но возможность проводить консультации, обеспечивать поддерживающее лечение – это реальная необходимость в современном мире и в современных условиях.
Важно не впадать в крайности, как, например, в некоторых штатах США, где посредством телемедицины стало допустимо проводить медикаментозное прерывание беременности. Но не хотелось бы впадать и в другую крайность – в силу сложности разрешения технических и этических вопросов телемедицины «притормозить» с ее реальным развитием.
Отдельным блоком стоят вопросы информированного согласия, процедура подписания которого далеко не всегда соблюдалась и в доковидные времена, биомедицинских исследований и испытаний, связанных с противоковидными лекарственными препаратами, технологиями, вакцинами (и, следовательно, срочно необходимыми обществу в «обход» всяких излишних этических процедур) и т.д.
Безусловно, это лишь верхушка айсберга тех острых вопросов, которые поставила нами пандемия. Но как бы много их ни было, мы должны начинать их решать уже сейчас. Потому что в той ситуации, в которую нас привела новая коронавирусная инфекция, каждый упущенный час забирает жизни людей, их физическое и психическое здоровье. И об этом нельзя забывать.