Люди уже хорошо знают, что тромбы могут привести к инфаркту и инсульту. Поэтому многие для профилактики тромбообразования с 45–50 лет начинают пить аспирин, который «разжижает кровь». Оправдано ли это? Разбираемся в теме с Ириной Романовой, доцентом кафедры клинической фармакологии БГМУ, к.м.н.
Аспирин и сердечно-сосудистые заболевания
Что говорят последние научные исследования? Доказана ли эффективность аспирина для профилактики тромбообразований?
Аспирин – высокоэффективное средство для пациентов, у которых уже есть заболевания сердца и сосудов. Это так называемая вторичная профилактика, при которой пациенты принимают аспирин практически пожизненно для предотвращения тромбозов. Что касается первичной профилактики, ее эффективность в предупреждении риска развития инфаркта, инсульта, стенокардии, острого коронарного синдрома и других сердечно-сосудистых заболеваний не доказана. Об этом говорят результаты нового метаанализа, опубликованные в European Heart Journal. Метаанализ охватывал 11 рандомизированных контролируемых исследований с количеством участников более 157 тысяч. Средний период наблюдения составил 6,6 года. Было обнаружено, что прием аспирина не приводит к более низкой частоте смертности от всех причин, зато повышает частоту больших кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. Похожие результаты были продемонстрированы и у пациентов с сахарным диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском.
Американская коллегия кардиологов также не рекомендует использовать аспирин в рутинной первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний из-за отсутствия пользы. Низкие дозы аспирина могут быть рассмотрены для первичной профилактики только у людей с высоким риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 40–70 лет, которые не имеют повышенного риска кровотечения.
В Рекомендациях американской комиссии по разработке превентивных мероприятий есть существенные уточнения: чтобы решить вопрос потенциальной профилактической эффективности аспирина, следует учитывать не только возраст пациента, но и исходный 10-летний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Но эти вопросы решает только врач.
Таким образом, рутинный прием аспирина в качестве профилактики тромбообразования не рекомендуется людям, не имеющим сердечно-сосудистых заболеваний, из-за повышенного риска кровотечения.
О показаниях, противопоказаниях и дозах
Кому и в какой дозе аспирин все же показан в профилактических целях?
Антитромбоцитарная эффективность аспирина зависит от дозы. Различают низкие дозы (от 75 до 150 мг), средние (от 150 до 325 мг) и высокие (выше 325 мг). В кардиологической практике чаще используются низкие и средние дозы аспирина. Нужно понимать: с увеличением дозы риск побочного действия аспирина пропорционально увеличивается. В настоящее время целесообразность назначения аспирина для вторичной профилактики не вызывает сомнения. В руководствах Европейского общества кардиологов как по профилактике, так и по лечению сердечно-сосудистых заболеваний аспирин в дозе 75–100 мг в сутки рассматривается как базовый антитромбоцитарный препарат при:
- остром коронарном синдроме и стентировании (с нагрузочной дозой 15-0300 мг);
- после аортокоронарного шунтирования (в дозе 75–160 мг);
- стабильной ИБС;
- некардиоэмболическом инсульте или транзиторной ишемической атаке;
- симптомном и бессимптомном (при низком риске кровотечений) стенозе сонных артерий, атеросклерозе вертебральных артерий.
Кому аспирин противопоказан?
Людям с эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, желудочно-кишечным кровотечением, с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и другим салицилатам, а также имеющим заболевания свертывающей системы, т. е. склонность к кровотечениям. Указанные противопоказания касаются любых доз аспирина, в том числе тех, которые используют в качестве профилактики тромбообразования.
Какие основные побочные эффекты вызывает прием аспирина?
Наиболее значимы два типа побочных эффектов:
- поражение желудочно-кишечного тракта: обострение язв, эрозий, появление диспепсии, абдоминальных болей, симптомов гастроэзофагеального рефлюкса;
- кровотечения.
Факторы, которые увеличивают риск кровотечений при приеме аспирина:
- пожилой возраст;
- инфицирование Helicobacter pylori;
- мужской пол;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- употребление алкоголя;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или других антитромбоцитарных препаратов (пациент должен информировать врача, если принимает их).
Наиболее важные из вышеуказанных факторов: возраст старше 60 лет, наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мужской пол и постоянное применение лекарственных средств, усиливающих склонность к кровоточивости. Наличие этих факторов – основание к назначению лекарств, предупреждающих риск кровотечений, ассоциированных с приемом низких доз аспирина – ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол и др.).
Одновременный прием аспирина и ингибиторов протонного насоса имеет два положительных момента: уменьшение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение приверженности к терапии (следование рекомендациям врачей).
О антиагрегантах без ацетилсалициловой кислоты
Сейчас уже появились антиагреганты без ацетилсалициловой кислоты. Они менее безопасны для желудка, чем аспирин. Значит ли это, что их можно пить для профилактики тромбообразования без консультации с врачом?
В клинических исследованиях была подтверждена эффективность только для аспирина (ингибитора циклооксигеназы 1), блокаторов рецепторов аденозиндифосфата (АДФ)-Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин), ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамол) и антагонистов гликопротеинов IIb-IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Наиболее широкое применение получили аспирин и ингибиторы АДФ рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).
Ингибиторы АДФ рецепторов тромбоцитов более безопасны для желудка, но принимать их без консультации с врачом не стоит. Только врач может оценить необходимость их назначения вместо аспирина либо в комбинации с аспирином. Стартовые дозы также оценивает только врач.
Эти препараты противопоказаны при активном кровотечении или склонности к кровотечению, гиперчувствительности, тяжелой печеночной недостаточности. По данным результатов исследований, в сравнении с аспирином клопидогрел и тиклопидин вызывали меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ, но более частую диарею и кожную сыпь. Тиклопидин также может вызвать супрессию образования клеток крови костным мозгом, а это серьезное осложнение. Таким образом, клопидогрел является тиенопиридином выбора ввиду большей безопасности и лучшей переносимости. Однако в связи с тем, что он заметно дороже аспирина и незначительно эффективнее, в целом его следует использовать лишь у пациентов, которые не могут принимать аспирин.
О воде и травах как альтернативе
Можно ли как-то определить густоту крови и риск возникновения тромбоза?
Выявить повышенную густоту крови можно при помощи общего анализа, который покажет возрастание гематокрита. Для выявления синдрома повышенной вязкости крови еще назначается коагулограмма (с определением D-димеров), которая дает представление о состоянии системы гемостаза, свертываемости крови, длительности кровотечения. Получая результаты обследования, врач определяет, какие препараты назначить: антиагреганты или антикоагулянты.
Считается, что сгущение крови происходит от недостаточного потребления воды. Если просто много пить, возможно ли предотвратить тромбообразование, не прибегая к антиагрегантам?
Обычно причиной повышенной вязкости крови может быть увеличение количества эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина и др.
Потребление достаточного количества воды – обязательное условие здорового образа жизни. Количество воды для каждого индивидуально. Его можно рассчитать так: 30–45 миллилитров воды на килограмм массы тела. Считается абсолютно все: вода, суп, молоко, сок, фрукты и овощи. Но нужно понимать, что вода не заменяет лекарственные средства, в частности, антиагреганты.
Официальная медицина признает, что антитромбоцитарным эффектом обладают кора белой ивы и донник. Можно ли их настоями заменить профилактический прием аспирина и других антиагрегантов?
Лекарственные растения обладают полезными, в том числе лечебными эффектами. Но настоями или отварами невозможно заменить прием аспирина или других антиагрегантов. Мы не можем точно утверждать, что, принимая отвар, получим сопоставимую по эффективности и безопасности дозу лекарственного вещества. Пока только для лекарственных средств проведены клинические исследования, в которых получены доказательства необходимости их применения.
Правда ли, что если запивать аспирин киселем, молоком, это снизит его вред для ЖКТ?
Аспирин лучше принимать после еды и запивать обволакивающими жидкостями вроде киселя, чтобы защитить слизистую желудка и сократить время контакта препарата с его стенками. В таком случае мы минимизируем гастротоксичный эффект аспирина, при этом его антитромбоцитарная активность не уменьшается.
Правда ли, что если человек уже стал принимать аспирин или другой антиагрегант для профилактики, то придется делать это до конца жизни, так как прекращение быстро приведет к повышенной свертываемости крови и тромбозу?
Действительно, после резкой отмены антиагрегантов, в том числе аспирина, может произойти обострение заболевания; в основе этого обострения лежит тромбоз кровеносных сосудов. Поэтому длительность применения лекарственных средств обязательно обсуждается с врачом, это во многом определяет эффективность терапии.
Подписывайтесь на наш канал в Telegram, группы в Facebook, VK, OK и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь!