Кашель, «внезапный, взрывной выдох», — один из наиболее частых симптомов терапевтической практики, вызывающий определенные трудности в диагностике и лечении. Кашель, наряду с чиханием, представляет собой рефлекторный защитный механизм, направленный на очищение дыхательных путей от слизи и посторонних загрязнений, попавших с вдыхаемым воздухом.
Причины и виды кашля
Слизистые покровы дыхательных путей представлены высоко дифференцированными клетками реснитчатого эпителия, выстилающего дыхательную трубку, бокаловидными клетками, продуцирующими слизистый секрет, и клетками Клара, синтезирующими фосфолипиды и сурфактант, предотвращающий спадение альвеол. Количество бокаловидных клеток непостоянно, зависит от климатической обстановки.
При остром воспалении их количество увеличивается в 2-3 раза за счет трансформации клеток Клара, из-за чего образуется вязкая слизь с высокой адгезивностью. Сопутствующее нарушение целостности самой слизистой повышает адгезию мокроты, затрудняет мукоцилиарный клиренс и бронхиальную проводимость, способствует фиксации микроорганизмов к эпителию с развитием бактериального воспалительного процесса. Формируются слизистые пробки с развитием обструктивного синдрома, усугубляемого нарушением синтеза сурфактанта, снижением количества секреторных иммуноглобулинов, продуцируемых плазматическими клетками слизистой дыхательных путей.
Условно, причины, вызывающие кашель, можно разделить на инфекционные (вирусы, бактерии, грибы, паразиты — аскариды, клещи и др); механические и химические ирританты (пыль, сажа, дым, летучие вещества, органические растворители, температурные воздействия и др.); рефлекторные, связанные с внелегочными причинами.
По длительности выделяют острый кашель (1—3 недели), подострый (3—6 недель) и хронический (свыше 6 недель). По характеру — продуктивный (влажный) и непродуктивный (сухой). По времени появления — утренний, дневной, ночной. По ритму — покашливание, серийный, приступообразный. По тембру — короткий, лающий, сиплый, беззвучный.
Кашель инфекционного происхождения
Такой кашель, как правило, начинается с вирусного поражения слизистых и сопровождается катаральными проявлениями и повышением температуры тела. Пораженные клетки деградируют, разрушаются макрофагами, отторгаются с обнажением рецепторов подслизистого слоя. Возникает инициальный сухой кашель — частый, беспокоящий, не приносящий облегчения, как правило, не сопровождающийся выраженными аускультативными проявлениями, (так называемое «жесткое дыхание»), иногда с сухими свистящими хрипами за счет бронхообструкции. Процесс, как правило, ограничивается верхними дыхательными путями и бронхами 1-го порядка.
Лечебные мероприятия на этом этапе должны быть направлены на борьбу с инфекцией, достаточный уровень гидратации, назначение противокашлевых препаратов центрального действия (бутамират: синекод, стоптуссин; препараты глауцина: глаувент, бронхолитин, либексин, туссин плюс и др.), отвлекающие процедуры: массажи с эфирными маслами (бальзам «Звездочка», пульмотин, «Доктор МОМ»), ножные ванны, йодные сетки и др.
Горчичники и банки, которые применяли раньше, при неправильном применении, наносили больше вреда, чем пользы и потеряли свою актуальность. Полезны на этом этапе также средства, увеличивающие выработку кислых муцинов, для закрытия дефектов слизистых и облегчения миграции макрофагов к очагам поражения — это отвар льняного семени, подорожника, шалфея, багульника, пиона, а также продукты богатые жирными кислотами — орехи, сыр, бульоны.
Хороши фитонцидные препараты на основе масла чайного дерева, пихты, эвкалипта, лимона. Гистамин — универсальный медиатор воспаления и кашля, поэтому, независимо от этиологии, применение антигистаминных средств в первые 5 суток вполне оправдано.
Если иммунная система в течение 3—5 дней не справилась с воспалением, как правило, активируется бактериальная флора, и воспалительный процесс опускается в нижележащие отделы легких. Количество бокаловидных клеток увеличивается в 2-3 раза, что приводит к значительному увеличению слизи в дыхательных путях.
Важно помнить, что дефицит жидкости в этот период, приводит к изменению реологии слизи, накоплению вязких нейтральных муцинов, усиливающих адгезию слизистого секрета к уже нарушенному ковру реснитчатого эпителия, и затрудняет эвакуацию мокроты.
Усиливается бронхиальная обструкция, снижается синтез сурфактанта, компенсаторно приводящий к буллезной трансформации альвеол. В этот период болезни противокашлевые средства, как центрального, так и периферического действия, а также антигистамины не показаны и должны быть отменены.
На первое место выходят три группы мукоактивных препаратов:
- Муколитики — препараты, улучшающие реологию мокроты. Это производные цистеина. разрывающие дисульфидные связи между гликопротеинами мокроты: АЦЦ, месна, цистеин, метилцистеин и мукогидратанты, способствующие внедрению воды в легочный секрет — неорганический йод, вода, соли калия и натрия, ацетилсалициловая кислота в малых дозах;
- Мукорегуляторы регулируют выработку бронхиального секрета и муцинов: флуифорт, карбоцистеин, летостеин и производные алкалоидов, улучшающих деполяризацию мукопротеинов мокроты и синтез сурфактанта- бромгексин и амброксол;
- Отхаркивающие мукокинетики усиливают активность реснитчатого эпителия и перистальтику бронхиол, способствующие эвакуации мокроты: препараты термопсиса, солодки, алтея, гвайфенезин, терпингидрат, синупрет, бронхипрет и др.
Действие многих препаратов не ограничивается вышеперечисленными эффектами. Так Ацетилцистеин (АЦЦ) помимо снижения вязкости бронхиального секрета разжижает гной, лизирует фибрин и кровяные сгустки, улучшает транспорт антибиотиков через бактериальные пленки. Повышая синтез глутатиона, способствует детоксикации и повышению активности лимфоцитов, что значительно расширяет спектр его применения.
Бромгексин, помимо разрушения кислых муцинов секрета мокроты, стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов, стимулирует синтез антиателектатического фактора-сурфактанта альвеолярными пневмоцитами, обладает собственным противокашлевым эффектом. Все эти и другие эффекты следует учитывать при лечении муковисцидоза и бронхиальной астмы.
Облегчает отхождение мокроты эуфиллин за счет бронхорасширяющего эффекта, улучшающего дренаж секрета. Хороший эффект дают ингаляции для разжижения мокроты и обеспечения транспорта лекарств в дыхательные пути. Следует помнить, что ингаляторы тоже бывают разными. Паровые и компрессорные аппараты дают крупнодисперсные аэрозоли, оседающие в верхних дыхательных путях. Ультразвуковые ингаляторы дают мелкодисперсный туман, проникающий вплоть до бронхиол, особенно, при использовании небулайзеров. Поэтому перед приобретением ингалятора лучше проконсультироваться с врачом.
Кашель, из всех симптомов ОРИ, сохраняется наиболее длительно, затихает постепенно и прекращается к 3-4 неделе заболевания. Такой постинфекционный кашель поддерживается регрессирующим воспалением и обострением аллергической респираторной патологии.
Кашель при механическом раздражении
Любые посторонние примеси во вдыхаемом воздухе, оседая на слизистых дыхательных путей, неизбежно приводят к воспалительному ответу той или иной выраженности. Особенно опасны летучие пары растворителей, антисептиков, полиамидных смол, мелкодисперсная пыль, сажа, дым, пыльца, споры плесневых грибов, особенно аспергилл. Они проникают в нижние отделы дыхательных путей, поражают реснитчатый эпителий с трансформацией бокаловидных клеток, усугубляя неизбежный аллергоответ, что провоцирует кашель. Как правило, это кашель после покоя, утренний, не приносящий выраженного облегчения, длительного характера, без катаральных явлений и изменений в анализах крови.
Случаи из практики:
Ребенок Р., 6 лет. Жалобы на длительный кашель в течение более года, ДЧБ, (дети, часто и длительно болеющие), умеренные воспалительные изменения в крови, РКТ легких без особенностей, аллергопробы спокойные. В стационаре симптоматика быстро нормализуется. При обследовании места жительства выяснено, что частный дом построен из железнодорожных шпал и в воздухе высокая концентрация фенолов. После смены места жительства — выздоровление.
Ребенок И, 12 лет. Жалобы кашель в течение 4-х месяцев, усиливающийся по ночам и при физической нагрузке. Анализы без выраженных воспалительных изменений. Амбулаторное и стационарное лечение без существенной динамики. На РКТ легких в области корня правого легкого выявлено нечеткое образование с перифокальным воспалением. При бронхоскопии извлечено птичье перо в сгустках фибрина — последствие «подушечной битвы» в пионерлагере.
Вдыхание паров глицерина из электронных сигарет не менее опасно, чем табакокурение, так же вызывает деградацию сурфактанта с развитием ХОБЛ.
Помогает в выборе правильной тактики лечения тщательный сбор анамнеза, экологические мероприятия, обучение ребенка правильному дыханию через нос, коррекция ЛОР патологии, мешающей носовому дыханию. Помимо мукоактивных средств хороший эффект дают ЛФК с форсированным выдохом, вибромассаж, отвлекающие процедуры. В тяжелых случаях приходится прибегать к бронхоскопии, лаважу трахеобронхиального дерева.
Рефлекторный кашель
Он характеризуется непредсказуемым, непостоянным характером, не реагирует на отхаркивающие средства. Имеет провоцирующие моменты, нет ухудшения самочувствия, связи с инфекцией и изменений в анализах крови. К нему приводит травматизация nn.Vagus, Phrenicus, Glossofarhingeus, поражение кашлевого и дыхательного центров.
Пандемия COVID-19 выявила огромное количество случаев кашля никак не связанных с поражением легких! Имеются узкие места по ходу блуждающего нерва: район лестничной мышцы шеи, купол плевры, связки гортани, средостения, перикарда, пищеводное отверстие диафрагмы и т.д. Поэтому во всех случаях длительного кашля следует проследить весь путь блуждающего нерва для выяснения того, что провоцирует кашель: еда, дыхание или физическая нагрузка.
Если провоцирует дыхание, то следует исключить патологию щитовидной железы, спайки плевры, легкого, легочную фазу развития аскарид, токсокар и др. Если провоцирующий момент— еда или физнагрузка, то следует искать компрессию Вагуса от перикарда вниз. Это диафрагмальное отверстие, желудок, углы кишечника.
Кинезиологи советуют для диагностики места блокады нерва смещать, при надавливании, различные точки живота по направлению к пупку до улучшения дыхания или уменьшения кашлевых позывов. А затем делать комплекс упражнений, направленных на улучшение скольжения Вагуса в данной точке. Это наклоны, форсированные выдохи, глубокая мануальная терапия зоны эпигастрия.
Если кашель формируется при движении головы, повороте шеи, амплитудных движениях рук, то, определив место блока, мы направляем мануальную терапию на эту зону в строгом соответствии с фазой дыхания, провоцирующей кашель. Разумное слабое раздражение блуждающего нерва — употребление продуктов со вкусом горечи и пряностей в еде, будет так же способствовать уменьшению кашля за счет переключения акцентов с дыхания на пищеварение.
Случай из практики:
Пациент А., 17 лет, спортсмен, занимается боксом. Жалобы на кашель в течение более месяца. Обращено внимание, что кашель усиливается при повороте головы влево, в анамнезе был эпизод с травмированием мышц шеи на соревнованиях. Заподозрено травмирование лестничной мышцы и блуждающего нерва. Проведенное лечение у кинезиолога позволило добиться купирования кашля.
Кашель центрального генеза
При центральном кашле мы не можем при движениях найти момента, провоцирующего кашель, и при исключении других причин подозреваем активацию кашлевого центра. Кашлевой центр находится в области затылка и для снижения его активности может применяться массаж, компрессы, иглорефлексотерапия этой зоны.
Ирритантный массаж периферии (плечи, спина, грудь), горячие ножные ванны позволяют также переключить внимание с центра на периферию. Область эпигастрия и ножек диафрагмы рефлекторно привязана к затылку, поэтому массаж этой зоны, острая еда часто приводят к облегчению кашля. Обязательно обследование для исключения объемного процесса!
Помогают средства, улучшающие обменные процессы в нервной системе — витамины группы В, препараты кальция, магния, аминокислоты, по согласованию с неврологами. При пандемии COVID-19 имели место эпизоды длительного кашля, иногда до 4-х месяцев, при абсолютно нормальных рентгенограммах легких!
