Ревматологи отвечают на ваши вопросы. Часть 2

Мог ли длительный дефицит витамина D спровоцировать быстропрогрессирующий сколиоз, снижение кальция в крови? Делают ли в Минске диагностическую пункцию сустава? Что делать для профилактики дальнейшего развития артроза в колене (разрыв мениска горизонтальный) и в тазобедренном суставе?

На вопросы о диагностике и лечении ревматических заболеваний ответили заведующая кафедрой педиатрии БелМАПО, к.м.н. Ирина Чижевская и главный внештатный ревматолог Минздрава, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, к.м.н. Наталья Мартусевич. Начало онлайн-конференции тут.

Ревматизм и ревматические заболевания

У ребенка шести лет на протяжении последних двух лет повышен антистрептолизин-О (сейчас 406 МЕ/мл, варьировался от 370 до 450). УЗИ сердца показало асимметрию створок аортального клапана без нарушения гемодинамики. С-реактивный белок, ревматоидный фактор, креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа в норме. Немного понижен витамин D. С чем связан повышенный более чем в два раза АСЛ-О и требуется ли дополнительное обследование?

Ирина Чижевская:

— Увеличение АСЛ-О выше нормы говорит о том, что у ребенка был контакт со стрептококком. Поскольку на протяжении двух лет цифры показателя примерно на одном уровне, значит, инфекция была давно. С таким уровнем АСЛ-О делать ничего не нужно. Если он будет нарастать в динамике (в 2–3 раза), необходимо обратиться к кардиоревматологу, чтобы определить, не развился ли у ребенка ревматизм или другие осложнения. Асимметрия створок аортального клапана не является признаком ревматизма, это характерно для дисплазии соединительной ткани сердца. Витамин D не имеет отношения к антистрептолизину О и асимметрии створок аортального клапана. Дополнительное обследование не требуются. Для спокойствия можно сдать мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк. При его наличии назначается антибактериальная терапия.

По поводу других методов борьбы со стрептококком (но не с уровнем АСЛ-О) могу предложить местное использование бактериофагов – стрептококкового или поливалентного (против нескольких микробов). Например, «Секстафаг» – бактериофаг против шести микробов: стафилококки, стрептококки, патогенные кишечные и синегнойные бактерии, протей и клебсиелла.

Сыну 14 лет. Пару лет назад начал сильно болеть тазобедренный сустав, не мог ходить. Пролежал месяц в больнице. В этом году начал болеть уже другой сустав. Сдали анализы, по словам врача, отклонение незначительное. Назначений никаких нет. Что посоветуете?

Ирина Чижевская:

— Нужно углублено обследовать ребенка. Как минимум сделать рентген и УЗИ тазобедренных суставов, а если будут показания – и МРТ. Поэтому обязательно сходите к детскому ревматологу.

Дочери 19 лет. Последние 5 лет периодические жалуется на боль в основании запястья кисти одной руки. Обращения за помощью к хирургам/ортопедам результата не дают (рентген не назначали). Стоит ли обратиться к ревматологу? С какими анализами приходить? У дедушки по маминой линии есть проблемы ревматологического характера.

Ирина Чижевская:

— Конечно, вам необходимо обратиться к ревматологу с учетом такого длительного периода боли в суставе. Тем более что в семье есть отягощенная наследственность. Нужно провести общеклинический анализ крови, биохимический анализ с определением С-реактивного белка, ревматоидного фактора, сделать рентген и УЗИ лучезапястных суставов. Далее врач определит тактику.

 Лечебно-диагностическая пункция сустава, острый артрит

Ребенок в 2,5 года переболел скрытой формой скарлатины – мой вывод. Через несколько недель начал жаловаться на боли в коленных суставах. И так продолжается до 12 лет. У ребенка постоянно холодные руки и ноги, анализы крови и мазки из зева ничего не показали. Патологий сердца нет. Где можно получить консультацию и полное обследование? Делают ли в Минске диагностическую пункцию сустава?

Ирина Чижевская:

— Консультацию детского кардиоревматолога можно получить в поликлинике по месту жительства. Если специалиста в поликлинике нет, вас должны направить в консультативный кабинет 2-й или 4-й городской детской клинической больницы (в зависимости от территориального прикрепления). Диагностическую пункцию в Минске делают в условиях стационара при наличии показаний на базе 2-й и 4-й ГДКБ. Возможно, вам для начала необходимо сделать УЗИ суставов или МРТ (при необходимости), чтобы посмотреть, есть ли избыточное скопление синовиальной жидкости. При отсутствии выпота в полость сустава, как правило, пункцию не проводят. Часто дети могут жаловаться на боли в суставах по причине банального плоскостопия. Поэтому необходима консультация специалиста.

Девочке 9 лет. В середине сентября опухло колено, было горячее, но не болело. Был назначен ибупрофен, затем диклофенак, сделали УЗИ: предположительно внутри жидкость, но когда выполнили прокол, жидкости не оказалось. Во время прокола был введен препарат ребоспан суставно 1,0 мл. По результатам крови (иммуноглобулин А 0,9 г/л, иммуноглобулин G 16,8 г/л, иммуноглобулин М 2,3 г/л) был поставлен диагноз «инфекционный артрит». Белки и РФ в норме. Опухоль сошла, но небольшая припухлость все же есть, левое и правое колено отличаются. На колено не жалуется. Норма ли, что колено чуть припухшее? Какие анализы еще необходимо сдать? Что делать, чтобы не было рецидива?

Ирина Чижевская:

— Судя по описанию заболевания, имел место острый артрит, а какой он природы – надо уточнить с помощью дополнительных методов исследования. Инфекционный артрит ставится на основании выделения из полости сустава возбудителя инфекции, а не на основании определения общих иммуноглобулинов основных классов (А, М, G). Артрит может быть посттравматическим, реактивным, ревматоидным. Для уточнения диагноза обычно проводят анализ крови на хламидии, микоплазму, боррелии, иерсинии и прочие инфекции, провоцирующие развитие артрита. Для исключения травматических повреждений коленного сустава проводят МРТ. То, что при пункции жидкости не оказалось, не говорит об ее отсутствии в полости сустава, просто ее было недостаточно для забора анализа либо возникли затруднения при проведении самой манипуляции, поскольку коленный сустав анатомически имеет много заворотов (карманов). Поскольку отечность сустава сохраняется, можно говорить о том, что проблема осталась. Надо повторить УЗИ суставов для уточнения состояния синовиальной оболочки и околосуставных структур. Возможно, воспалительный процесс сохраняется, но имеет невысокую активность, что требует продолжения лечения.

Если говорить об остром артрите, то после пункции с введением глюкокортикоидов (с противовоспалительной целью) сустав очень быстро приходит в норму и больше не рецидивирует. Если восстановления не произошло, то мы говорим, что такой артрит хронический и требует активного лечения. Для того чтобы не было рецидивов, необходимо избегать травм, переохлаждений, контактов с инфекционными больными, а также ограничить (но не исключить) нагрузку на данный сустав на некоторое время. Например, если был артрит суставов нижних конечностей, то рекомендуется ограничить бег, прыжки, в том числе на батуте, езду на самокате. Полностью обездвиживать сустав не надо, иначе это может привести к развитию контрактуры.

Заболела после родов псориатическим артритом, болею 3 года. Принимала метотрексат подкожно 15 мл, мелоксикам. Планирую вторую беременность, целый год анализы были в норме, ничего не беспокоило. Сейчас врач перевел на сульфасалазин и метилпреднизолон. Через сколько месяцев можно планировать зачатие ребенка? Могут ли быть осложнения после родов и риск рождения больного ребенка?

Наталья Мартусевич:

— Планировать зачатие ребенка можно через 12 месяцев с момента прекращения приема метотрексата. В течение этого времени он полностью выводится из организма. Осложнения после родов, риск рождения больного ребенка, как правило, не выше общепопуляционного уровня.

Нехватка витамина D 

Мне 25 лет, примерно два года назад у меня начал быстро прогрессировать сколиоз, стали выпадать волосы, слоиться ногти, хрустеть и щелкать суставы. По результатам исследования оказалось, что у меня острый дефицит витамина D. Назначили лечение препаратом витамина D. Но я забеременела – и лечение отменилось, но на 11-й неделе произошел спонтанный выкидыш по неизвестной причине. Сейчас у меня дефицит кальция в крови (1,9). Все это время я отмечала появление синяков на теле без особых ушибов, слишком долго не останавливалась кровь после взятия анализов, слабость и жажда. Мог ли длительный дефицит витамина D спровоцировать быстропрогрессирующий сколиоз, снижение кальция в крови? Могли ли данные симптомы быть вызваны их дефицитом? На данный момент у меня S-образный сколиоз I–II ст., остеохондроз и обызвествление реберных хрящей.

Наталья Мартусевич:

— Дефицит витамина D может спровоцировать изменение минеральной плотности костной ткани. Изменение осанки, формирование сколиоза, как правило, нехарактерны для дефицита витамина D, в то время как формирование кифоза может быть проявлением изменения минеральной плотности костной ткани и иметь отношение к низкому уровню кальция и витамина D.

Одной из причин выкидыша и плохой свертываемости крови может быть наличие врожденной тромбофилии или антифосфолипидного синдрома (АФС). Как правило, гинекологи в случае развития выкидыша назначают обследование на генетические маркеры тромбофилии и наличие АФС. Связан ли низкий уровень витамина D и дефицит кальция с нарушением свертывания крови, покажет комплексное обследование, которое целесообразно начинать у терапевта и акушера-гинеколога. Также необходимо выполнить денситометрию (определение плотности костной ткани). При изменении минеральной плотности костной ткани нужно провести полноценное обследование для исключения причины остеопороза. В данной ситуации советую в первую очередь пройти обследование у эндокринолога.

При установлении причины низкого уровня витамина D и кальция возможна коррекция осевого скелета. Имея такое небольшое количество данных, мне сложно сформировать комплексную картину и предположить причину изменений. Целесообразно обратиться к терапевту – он назначит необходимое обследование и направит к специалистам.

Влияет ли нехватка витамина D на течение ревматологических болезней? Нужно ли контролировать его уровень у ревматоидных больных и здоровых людей? В каких случаях принимать лекарственные препараты витамина D, а когда можно обойтись рыбьим жиром?

Наталья Мартусевич:

— Нехватка витамина D влияет на активность ревматоидного и псориатического артрита. Его уровень нужно контролировать у пациентов с ревматическими заболеваниями (у здоровых людей – при наличии сонливости, слабости, апатии). Если есть незначительный комплексный дефицит жирорастворимых витаминов, то можно принимать и рыбий жир. В случае изолированного дефицита витамина D целесообразен его прием в виде жирорастворимых капель или в таблетированной форме. Выбор лекарственной формы зависит от возраста, наличия/отсутствия остеопороза. В настоящее время в Беларуси зарегистрирован препарат Девит (витамин D в большой дозе), который применяется как с профилактической целью (1 раз в месяц), так и с лечебной.

По результатам биохимии крови ревматоидный фактор составил 9 ед., через полгода уже 16 ед. Хирург сказал, что это возрастное и неопасно, но я сомневаюсь.

Наталья Мартусевич:

— Ревматоидный фактор (РФ) не является специфическим маркером ревматоидного артрита. Несомненно, что при этом заболевании он встречается значительно чаще, но может быть и при аутоиммунном тиреоидите, хроническом гепатите, вирусной инфекции (вирусе Эпштейна — Барр), туберкулезе, а также может выступать проявлением нормы при увеличении возраста. Более специфичным для ревматических заболеваний является иммуноглобулин М ревматоидный фактор. Обращать внимание на этот показатель имеет смысл тогда, когда выявляется реально высокий уровень РФ. Показатель 16 ед. может быть вариантом нормы в соответствии с возрастом, а может – проявлением сопутствующих заболеваний.

В биохимии увеличен ревматоидный фактор: 161,7, позже – 186. По ларингологии, гинекологии все в норме. На УЗИ сосудов ног обнаружена киста Бейкера правого колена, которая пока себя никак не проявляла. Возможна ли связь и нужны еще обследования?

Наталья Мартусевич:

— Как указано в предыдущем ответе, РФ – неспецифический маркер, он может быть нормой у пожилых людей или проявлением других заболеваний. Если у вас нет вышеназванных заболеваний, но при этом имеется стойкий болевой синдром в суставах без припухания и РФ растет, имеет смысл провести иммунологическое исследование крови и посмотреть уровень антицитруллиновых антител.

Почему не введено обязательное обследование на ревматоидный фактор по аналогии с флюорографией?

Наталья Мартусевич:

— Это нецелесообразно, поскольку РФ не говорит о наличии конкретного заболевания.

Что такое ревмопробы и для чего они нужны?

Наталья Мартусевич:

— Такое понятие отсутствует. Наличие изменений в анализах крови определяется строго индивидуально терапевтом или ревматологом при подозрении на то или иное заболевание. Более того, ряд заболеваний выставляется при абсолютно нормальных анализах крови.

Могут ли поставить диагноз «псориатический артрит» и назначить прием сульфасалазина без ревмопроб?

Наталья Мартусевич:

— Нет понятия ревмопробы. В ревматологии для диагностики ряда заболеваний используют лабораторные тесты: С- реактивный белок, уровень ревматоидного фактора, СОЭ, антинуклеарные антитела и многие другие исследования. Назначать их или нет, решает врач. В ревматологии для диагностики каждого заболевания используют специально разработанные классификационные критерии. В частности, для диагностики псориатического артрита применяют критерии CASPAR.

Биохимический анализ крови показал: КФК 675,95; АСТ 45,91; АЛТ 47,75; коэффициент атерогенности 4,65 при холестерине 5,2 (триглиц. 2,1, ЛПВП 0,92, ЛПНП 3,33, С-реактивный белок 5, ревматоидный фактор 7). Есть проблемы с суставами, шейный и поясничный остеохондроз.

Наталья Мартусевич:

— Причина повышения креатинфосфокиназы (КФК) может быть связана с банальной мышечной нагрузкой. Вам нужно посмотреть этот показатель в динамике. Первоначально обратитесь к врачу-терапевту.

Страдаю ревматоидным артритом с 2015 года, принимаю метотрексат 7.5 мг. Сейчас определили жировую инфильтрацию печени, возрастную макулярную дегенерацию глаза. Как лечить?

Наталья Мартусевич:

— Метотрексат в такой дозе не вызывает жировую инфильтрацию печени. Как правило, это связано с избыточной массой тела. Поэтому если вы сбросите вес, то сможете спокойно принимать лекарство в этой дозе. Доза для лечения ревматоидного артрита в настоящее время 20–25 мг в неделю. Поэтому ваша доза, по сути, гомеопатическая. Если же вам не удастся похудеть, то нужно чуть более часто проверять показатели функции печени, в частности уровней АЛТ, АСТ. При их превышении в 3 и более раза прием метотрексата отменяется и должна быть назначена другая базисная терапия с учетом активности и длительности заболевания.

Мне 38 лет. Есть редкие ревматические боли в тазобедренном суставе «на погоду» уже около 10 лет, снимаю капсулами диклофенака в течение пары дней. Четыре года назад травмировал мениск в колене, на МРТ выявили артроз в коленном суставе. Что делать для профилактики дальнейшего развития артроза в колене (разрыв мениска горизонтальный) и в тазобедренном суставе?

Наталья Мартусевич:

— Сделать акцент на лечебную физкультуру в положении лежа, посещать бассейн 2–3 раза в неделю, заняться коррекцией ортопедических нарушений, если есть поперечное или продольное плоскостопие, носить ортез (наколенник), который будет фиксировать коленный сустав при движении.

Мне 38 лет. Испытываю невыносимую боль в тазобедренном суставе при ходьбе. Сделала снимок – хирург сказал, что никакой патологии не видно. Как такое может быть, что хожу уже с явно выраженной хромотой, а ничего нет? По ступенькам вообще подняться сложно. Куда обратиться?

Наталья Мартусевич:

— Принципиальную роль играет продолжительность болевого синдрома. Если боль длится 1–3 месяца, то одной из причин может быть развитие асептического некроза, который первоначально на рентгенограмме тазобедренного сустава выявить невозможно. Золотым стандартом для постановки этого диагноза является МРТ тазобедренных суставов. Вторым фактором столь выраженного болевого синдрома может бать проблема в поясничном отделе позвоночника, которую выявляет врач-невролог, как правило, после МРТ поясничного отдела позвоночника. Третий возможный вариант – развитие сакроилеита (воспаление сустава в месте перехода позвоночника в таз). Для него характерны боли в ночное время. Данный диагноз подтверждают воспалительные изменения в анализах крови (повышен С-реактивный белок) и выполнение МРТ в специальном режиме с двойным подавлением жировой ткани.

В 2011 году диагностировали ревматоидный артрит и синдром Шегрена. Почему в Беларуси нет организованной помощи таким больным и приходится заново рассказывать свою историю очередному ревматологу?

Наталья Мартусевич:

— В Беларуси помощь пациентам с ревматоидным артритом и болезнью Шегрена осуществляется согласно протоколам на областном уровне и при необходимости — на республиканском.

Мне 38 лет. Боль в локтях после работы с молотком, в коленях после копания или перемещения груза. При вставании пощелкивает в коленях, больше в правом. Оно же при разгибании иногда плохо держит стопу (смотрит чуть левее или правее). К какому врачу обратиться и с чем это может быть связано? Евгений

Наталья Мартусевич:

— На первом этапе имеет смысл обратиться к травматологу-ортопеду для исключения травматического повреждения менисков или внутренних связок коленного сустава. Если этого нет, с учетом того, что вы плохо держите стопу, на втором этапе целесообразно обследование у невролога, поскольку проблема может быть связана с поясничным отделом позвоночника и наличием грыжи, которая приведет к ослаблению стопы. В отношении локтевого сустава возможно развитие эпикондилита или остеоартрита локтевых суставов, который может формироваться на фоне длительного контакта с вибрирующей техникой. Следует обратиться к ревматологу.

Фото экспертов - Евгений Креч