Как минимизировать сезонные ревматические атаки? Какие осложнения возможны после ангин и как их избежать? Что вызывает боль и ломоту в суставах? Какие показатели анализа крови могут говорить о проблемах с суставами? Стоит ли посетить ревматолога тем, у кого в роду кто-то страдает ревматоидным артритом?
На ваши вопросы отвечают постоянные эксперты портала Здоровые люди:
- Ирина Дмитриевна Чижевская, заведующая кафедрой педиатрии БелМАПО, к.м.н.;
- Наталья Альбертовна Мартусевич, главный внештатный ревматолог Минздрава, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, к.м.н.
Ревматические болезни у детей
Ребенку 6 лет, ставят диагноз «реактивный артрит». Компресс и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) не помогают. В чем причина и как лечиться? Ребенок часто болеет.
Ирина Чижевская:
— Чтобы понять, в чем причина, нужно сдать анализы на возбудителей энтероколитической и урогенитальной инфекции, например иерсиниоз, сальмонеллез, хламидиоз, микоплазмоз. При получении положительных результатов необходима антибактериальная терапия с учетом возбудителя. Возможно, доза и продолжительность лечения НПВС была недостаточной. Обычно НПВС назначаются на 3–4 недели. Если после этого курса симптомы заболевания сохраняются, возможно, это уже не реактивный артрит – и пора обратиться к ревматологу.
С 15 лет поставлен диагноз «хронический тонзиллит». Беспокоят хруст и щелчки в суставах, боли в коленях. Какие обследования и с какой периодичностью мне необходимо проходить?
Ирина Чижевская:
— Боли в коленях могут отмечаться при плоскостопии. Если оно не было скорректировано в раннем возрасте, то может вызывать боль в суставах и даже быть причиной остеоартроза. Хруст и щелчки в суставах – это нормально для растущего организма, если они не сопровождаются болью. При хроническом тонзиллите нужно посещать лор-врача два раза в год, определять уровень АСЛ-О хотя бы раз в год. Если он повышен, далее врач даст рекомендации.
У моей дочери (7 лет) ювенильный ревматоидный артрит. Заболевание началось в феврале 2017 года. Назначен методжект внутримышечно 1 раз в неделю. С мая 2018 года находится в ремиссии (по документам, фактически последнее обострение было в сентябре 2017-го). Лечащие врачи отмечают, что уколы метотрексата будут продолжаться до подросткового периода. Хотя ранее говорили, что препарат отменят через 3–4 года ремиссии. Дочь тяжело переносит лечение (выпадают волосы, в день укола рвота). Как понять, когда можно отменить препарат? Ребенок находится в состоянии стресса из-за уколов и их последствий. Можно ли перейти на таблетированную форму? Не опасно ли это?
Ирина Чижевская:
— В мире нет единого мнения, когда отменять препарат. Общая рекомендация о самой ранней отмене – 2 года стойкой ремиссии, подтвержденной лабораторными и радиографическими методами исследования. О состоянии ремиссии мы можем говорить только по истечении шести месяцев после последнего обострения заболевания. А далее ведем отсчет медикаментозной ремиссии. После отмены препарата возможно обострение болезни, которое может возникнуть в разный период времени. При возвращении симптомов заболевания терапия должна быть возобновлена. В мире доказано, что подкожное введение препарата эффективнее, чем таблетки. Но поскольку у ребенка ремиссия заболевания и он плохо переносит уколы, можно перейти на таблетированную форму. Это неопасно.
Дочь с ЮРА (ювенильный ревматоидный артрит) из двойни. Есть ли риск заболеть у сестры-двойняшки или у старшей сестры? Можно ли как-то предупредить развитие болезни? Можно ли здоровым сестрам вакцинироваться?
Ирина Чижевская:
— Риск есть, так как ЮРА имеет генетическую предрасположенность. Но это не значит, что у всех членов семьи будет эта болезнь. Среди всех детей, которые наблюдаются у нас с ЮРА, только два семейных случая. Профилактики не существует. Нужно вести здоровый образ жизни и избегать стрессов. Здоровым сестрам обязательно следует вакцинироваться.
Сыну 2,5 года. После ОРВИ (был только насморк, без температуры) не мог наступить на ногу вечером в течение получаса, на следующий день не мог этого сделать около трех часов. При ощупывании боль не определили. Случай единичный. С чем это может быть связано и какие обследования необходимо пройти?
Ирина Чижевская:
— Однозначно ответить сложно. Но поскольку это единичный случай, волноваться не стоит. Если это повторится, следует обратиться к ревматологу.
Ревматические болезни у взрослых
Мне 50 лет. Заболевание – анкилозирующий спондилоартрит. Третья группа инвалидности. Шесть лет назад прошел курс лечения ремикейдом. Наступила ремиссия на 2 года. После нового обострения в больнице назначили хумиру. После второго укола возникла аллергическая реакция. Хумиру отменили, посоветовали энбрел. Уже около двух лет приобретаем энбрел в Москве за свои деньги. Помогает отлично. Можно ли за счет бюджета получить энбрел для лечения и куда обращаться?
Наталья Мартусевич:
— Энбрел или любой генно-инженерный иммунобиологический препарат может быть назначен пациенту за счет госбюджета в ситуации, если он исчерпал все возможные способы лечения данного заболевания стандартными препаратами, применяемыми при данном заболевании, которые показали неэффективность/непереносимость. При этом у пациента сохраняется высокая активность заболевания или развились угрожаемые для жизни осложнения (амилоидоз). Решение принимает спецкомиссия Министерства здравоохранения, которая назначается приказом министерства. Пациент направляется на эту комиссию по представлению главного ревматолога области (Минска.)
Мне 36 лет. Биохимия крови показала увеличение мочевой кислоты – 371 (норма 155–357), год назад было 365. В последние полгода побаливает правое колено. Когда полностью приседаю, хрустят оба колена. Болит поясница, когда долго хожу. Я изменила питание, отказалась от белого и красного мяса, стала больше пить воды. Через месяц сделала повторно биохимию – мочевая кислота 247! Возможно ли снижение этого показателя с помощью диеты и так быстро? Должно ли такое питание стать образом жизни? Колено можно проверить с помощью УЗИ или нужно МРТ? Как часто нужно контролировать уровень мочевой кислоты? Все остальные показатели в норме, антистрептолизин – 131, креатинин – 65.
Наталья Мартусевич:
— Диета могла снизить уровень мочевой кислоты, поскольку она является конечным продуктом белкового обмена. Снижение потребления мяса уменьшает уровень мочевой кислоты. Показатель 371 не является значимым с позиции оценки уровня мочевой кислоты, поскольку даже при очень серьезных нарушениях пуринового обмена целевым уровнем в процессе лечения является 360. Показатель 371 может быть расценен как незначительное превышение только при условии правильной сдачи анализа (в течение трех дней пациент не должен есть мясную или много белковой пищи). Однозначно, не зная сопутствующие заболевания и не видя тип конституции, невозможно ответить на вопрос, нужно ли придерживаться такого образа питания дальше. Для лиц худощавого телосложения употребление мяса, напротив, может быть способом улучшения самочувствия. Идеальный вариант – сделать МРТ коленного сустава, поскольку вы получите информацию о состоянии субхондральной кости и структурных изменений суставов.
У меня болезнь Стилла. Принимаю метилпреднизолон. Работа часто связана с ночными сменами. Заметил, что хуже всего мне становится по вечерам. Если принимать помимо утренней дозы (4 мг) небольшую дозу метилпреднизолона (1-2 мг) вечером, то на следующий день чувствую себя намного лучше. Однако везде пишут, что рекомендуется принимать преднизолон только утром. Возможно ли в моем случае принимать небольшую дозировку на ночь хотя бы во время ночных смен или все-таки избегать вечернего приема и всю дозу принимать утром?
Наталья Мартусевич:
— Несмотря на то что классическая схема подразумевает максимально ранние утренние часы, прием небольшой дозы метилпреднизолона ночью возможен. В ночное время вы бодрствуете, у вас смещены биоритмы. Трудиться в ночную смену пациентам с болезнью Стилла нежелательно.
Мне 45 лет, диагноз «ревматоидный артрит». Каким современным лекарством можно заменить метотрексат? Мне он не подходит: ЖКТ и так слабый.
Наталья Мартусевич:
— Можно заменить на сульфасалазин или лефлуномид. Выбор препарата определяется врачом и зависит от активности заболевания, сопутствующей патологии, серопозитивности/серонегативности заболевания. Перед сменой метотрексата, как правило, рекомендуют его подкожный прием, который дает минимальное осложнение на ЖКТ.
Мне 53 года. Болею хроническим гломерулонефритом с 2002 года. Последний год участились сильные боли голеностопных суставов и локтей, регулярно сдаю анализы крови, они в пределах нормы. В ЦРБ поставили диагноз «артрит голеностопных суставов», назначали мелоксипол, электрофорез, в период процедур боль утихает, затем спустя через время возвращается. Своего ревматолога в ЦРБ нет, живу в маленьком поселке. Что посоветуете?
Наталья Мартусевич:
— Посоветую попасть к ревматологу областного ревматологического центра, поскольку ревматологическая помощь оказывается на областном и республиканском уровне.
Через год после родов возник бурсит плечевого сустава. Благодаря врачам острую фазу удалось вылечить. Спустя четыре месяца после этого плечо периодически побаливает. Нужно ли обратиться к ревматологу?
Наталья Мартусевич:
— Да, нужно.
Мне 29 лет. Еще в школе часто скрипели суставы. После родов стали очень заметно скрипеть колени, локти, кисть, голень. Боли нет. Стоит ли обратиться к врачу? И к какому? Можно по анализу крови определить, есть ли проблемы с суставами? Слышала, что желатин помогает при хрусте суставов. Это так?
Наталья Мартусевич:
— Стоит обратиться к ревматологу. Не всегда по анализу можно определить, есть ли проблемы с суставами. Нужен осмотр специалиста. Доказательная медицина не рассматривает желатин в качестве лекарственного средства.
Мне 35 лет. В 30 сломал ногу в нескольких местах, были операции. В итоге стали очень болеть все суставы – от пальцев рук до голеностопа. Их ломит, крутит в любое время года. Какие анализы необходимы?
Наталья Мартусевич:
— Если переломы были при падении с высоты собственного тела, то целесообразно выполнить денситометрию осевого скелета для уточнения минеральной плотности костей. Результаты исследования покажут целесообразность проведения дальнейшего обследования. В случае нормальной минеральной плотности костной ткани акцент необходимо сделать на немедикаментозном методе лечения (ЛФК, массаж, если нет противопоказаний, плавание, санаторное лечение, физиотерапия), поскольку в основе болевого синдрома лежит изменение нагрузки на подлежащие кости, мышцы и связки.
Связаны ли заболевания суставов и наследственный гемохроматоз С282Y? Как поддерживать суставы?
Наталья Мартусевич:
— Связаны. У пациентов с гемохроматозом значительно раньше развивается вторичный остеоартрит (более раннее снашивание суставных хрящей, межпозвонковых дисков). Это требует коррекции основного заболевания, длительного приема симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат или хлорид в виде монотерапии либо в комбинации). Немедикаментозные методы: ЛФК, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.
Мне 49 лет. Год назад начались проблемы с коленом: больно ходить, сложно согнуть ногу, если приложить ладонь – чувствуется, что больное колено горячее здорового. Снимок в поликлинике патологии не показал. Терапевт назначила НПВС, сказала принимать их пожизненно. Какие дополнительные анализы вы посоветуете и куда мне обратиться для обследования?
Наталья Мартусевич:
— Для определения причин необходимы общий анализ крови, биохимическое исследования крови с обязательным определением уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, осмотр гинеколога, УЗИ коленного сустава. В случае отсутствия структурных изменений сустава выполнить МРТ коленного сустава. Обследования можно пройти у терапевта в поликлинике, МРТ выполняется в случае показаний, как правило, в условиях стационара.
Болят все мышцы, постоянно принимаю обезболивающие, хожу по врачам, сдаю анализы, но не помогает. Подскажите, куда обращаться, возможные причины или предположительный диагноз. Я 1954 года рождения.
Наталья Мартусевич:
— Причины болей в мышцах разнообразны. Они могут быть вызваны проблемами в мышцах, нервной системы, быть результатом побочного действия препаратов, наиболее часто – статинов (препараты для снижения уровня холестерина). Для определения причины нужно обратиться к терапевту и провести следующие обследования: определить уровень С-реактивного белка, креатинфосфокиназы, уровень витамина D, тиреотропного гормона гипофиза, общий анализ мочи на предмет воспалительных изменений. Также нужно изучить побочные эффекты принимаемых вами средств. При отсутствии изменений в анализах терапевт направит вас к неврологу для исключения невропатической причины болевого синдрома.
Мне 35 лет. Осенью и весной беспокоят боли в коленях. Следует ли посетить ревматолога? Если да, с какими обследованиями необходимо прийти? Вероника.
Наталья Мартусевич:
— Необходима консультация ревматолога, поскольку некоторые заболевания могут начинаться с болей в суставах без припухания. Нужно выполнить общий анализ крови, биохимическое исследование, определить уровень С-реактивный белка, сдать общий анализ мочи и пройти осмотр гинеколога. До гинеколога нужно пройти иммунологическое исследование и определить АСЛ-О, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, РФ (ревматоидный фактор).
Стоит ли доверять препарату инстафлекс, разрекламированному в интернете, для лечения артрита/артроза?
Наталья Мартусевич:
— Не стоит, поскольку информация в интернете по поводу этого лекарства – фейк. Министерство антимонопольного регулирования при выявлении данной информации закрывает сайт. Несмотря на это, периодически реклама возникает вновь