Онлайн конференция по детским лор-заболеваниям на портале Здоровые люди.
Может ли сильный насморк быть симптомом коронавирусной инфекции и как защитить ребенка с хроническими лор-заболеваниями в период пандемии? Поможет ли пневмококковая прививка избавиться от отита? В каких случаях необходимо исправлять носовую перегородку?
На ваши вопросы отвечают врачи-оториноларингологи 3-й городской детской клинической больницы Минска Армен Гонян и Виталий Еромкин. В связи с пандемией эксперты отвечают прямо с рабочего места.
Простуда, насморк и аллергический ринит у детей
Если у ребенка начался сильный насморк, может ли это быть симптомом коронавирусной инфекции?
— Нет, как правило, симптомами коронавирусной инфекции являются заложенность носа и потеря обоняния (аносмия).
Как защитить ребенка с хроническими лор-заболеваниями в период пандемии?
— В период пандемии необходимо соблюдать правила личной гигиены, домашний режим (то есть сидеть дома), режим дня, а также сбалансированно питаться. Ежедневно промывайте нос солевым раствором.
Можно ли принимать антигистаминные препараты в период пандемии? У ребенка поллиноз, а уже начинается цветение березы.
На сегодняшний день нет исследований, которые бы запрещали применение антигистаминных препаратов в период пандемии.
В год сын упал и ударился носом. Была искривлена перегородка. Часто болел ангиной и бронхитом. Сейчас ему 9 лет, ангины случаются редко, бронхиты часто. Визуально видно, что один носовой проход уже другого. Спит с приоткрытым ртом. Чем можно помочь ребенку? Стоит ли сейчас исправлять носовую перегородку?
— Незначительные смещения носовой перегородки при травме в детском возрасте могут в последующем приводить к выраженным ее искривлениям в связи со смещением зон роста в области хряща перегородки носа. Однако в подавляющем большинстве случаев операции по искривлению носовой перегородки выполняются после 16-летнего возраста.
В вашем случае необходимо понять, на каком уровне происходит затруднение дыхания. Искривление носовой перегородки может быть без существенного затруднения дыхания, причина может крыться в носоглотке (в гипертрофии аденоидов). Покажитесь лор-врачу, определите степень аденоидов. Тогда и будет понятно, какая тактика лечения необходима. В данной ситуации надо определиться, что такое частые и редкие ангины. К частым относят повторения данного заболевания 1 раз в год и чаще, и это признак имеющегося у ребенка хронического тонзиллита. В такой ситуации необходимо диспансерное наблюдение по месту жительства и, как правило, не менее двух раз в год (весной и осенью) посещать лор-врача.
Сыну 4,5 года. Когда он начал ходить в детский сад, мы попали в инфекционную больницу с ларингитом со стенозом. В течение следующего года было одно обострение. Но после 4 лет каждый раз, когда сын начинает заболевать, появляется отек. Мы справляемся дома: доступ свежего воздуха, супрастин и ингаляция с беродуалом. Меня очень беспокоит, почему это стало происходить чаще? Может ли это носить аллергический характер? Где можно пройти обследование?
— Сложно ответить заочно. Однако общеизвестно, что дети в этом возрасте склонны к развитию подскладочного ларингита на фоне простуды. Если это ваша ситуация, то приступы, скорее всего, отмечаются ночью, у ребенка затруднен вдох и имеется лающий кашель. Иногда развивается опасный стеноз и, бывает, в такой ситуации лучше вызывать скорую помощь. Если у ребенка действительно это состояние, то, несмотря на то, что сейчас приступы участились, к 5–7 годам они проходят. Однако необходимо исключить и другие причины. Обследование лучше начать с посещения педиатра, а он уже направит к соответствующим узким специалистам (лор, пульмонолог, аллерголог).
Детский оториноларинголог Армен Гонян
Правда ли, что сморкаться нужно, открыв рот?
— Да, и приоткрыв рот, и по одной ноздре, не зажимая сразу обе. Так делается для того, чтобы не повышать давление воздуха в полости носа и носоглотке и не провоцировать заброс инфекции в среднее ухо через слуховую трубу.
Как правильно ухаживать за полостью носа у ребенка от 0 до года? Какие лекарственные средства можно использовать и какими назальными аспираторами можно пользоваться?
— Если носик дышит хорошо, лучше в него не лезть. Но даже небольшое количество слизи, корочек может заметно затруднять носовое дыхание и вызывать беспокойство, отказ от груди. Для разжижения слизи и более легкого ее удаления необходимо закапывать в нос капли на основе физиологического раствора (0,9 % раствор NaCl). Использовать данные растворы в форме спрея до года не рекомендуется. Дело в том, что у детей достаточно короткая и относительно широкая слуховая труба, через глоточное отверстие которой инфекция может попадать в среднее ухо. Поэтому при использовании лекарственных средств в форме спрея может создаваться большое давление и тем самым повышаться риск развития отита у младенца.
Удалять слизь из носа можно как специальными аспираторами (продаются в аптеке), так и кусочком ватки, скрученным в виде жгутика. Только ни в коем случае нельзя накручивать ватку на палочку – так можно травмировать слизистую оболочку. При очистке носа надо быть очень аккуратным. Большинство лекарственных средств в данном возрасте ограничены к применению. Например, среди разрешенных до года сосудосуживающих капель можно использовать только капли на основе 0,01 % оксиметазолина. Но даже с этими простыми средствами от заложенности носа требуются быть очень осторожными, так как случаи передозировки сосудосуживающих капель у маленьких детей нередки и очень опасны.
Ребенку 8 месяцев, с трех недель «хрюкает» носом. Были у лоров, диагноз – здоров. В 6 месяцев переболели гнойным отитом, лежали в областной больнице. Чем может быть вызвано это «хрюканье»?
— У детей до года такие жалобы при удовлетворительном самочувствии связаны с особенностями строения полости носа, а именно с анатомической узостью носовых ходов. Специального лечения не требуется, по мере роста ребенка носовые ходы также растут и становятся шире.
Ребенку 3 года. Примерно полтора месяца назад во рту на малом язычке образовалась едва заметная папиллома, к настоящему времени она выросла примерно до 4 мм. Что это за заболевание? На что мне нужно обращать внимание? Какое необходимо лечение?
— Скорее всего, вы сами ответили на свой вопрос. Возможно, это действительно папиллома – доброкачественное образования, вызванное вирусом папилломы человека. Лечение – плановое удаление образования с последующим гистологическим исследованием.
Дочке 4 года, немного искривлена перегородка. Периодически (за последнюю неделю 3 раза, даже был сгусток) идет кровь из носа, причем только из одной ноздри. К какому специалисту обратиться для обследования и консультации?
— Носовые кровотечения – это не болезнь, а симптом. Причины разнообразные: нарушение в свертывающей системе крови, различные соматические патологии. Вы должны сдать ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмму, контролировать артериальное давление утром и вечером в течение недели. Проконсультироваться у гематолога, невролога, педиатра.
Профилактика носовых кровотечений – регулярное увлажнение полости носа, оптимизация климата в помещении, особенно в зимний период.
Детский оториноларинголог Виталий Еромкин
У дочери (4 года) очень часто идет кровь из носа, практически каждый день. Общий анализ крови более-менее. Что можно ей пропить для укрепления сосудов?
Перед тем как принимать лекарственные препараты, необходимо дообследоваться: сдать ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмму, контролировать артериальное давление утром и вечером в течение недели. Проконсультироваться у гематолога, невролога, педиатра. И только после этого принимать необходимые препараты. Безвредно закапывать в нос капли на вазелиновой основе с витамином А или Е.
У моего ребенка (5 лет) насморк, как правило, заканчивается трахеитом. При этом очень сильный, несмолкаемый днем и ночью сухой кашель. Чем снимать эти приступы (хотя бы на ночь) и чем лечить? Ингаляции с физраствором и обильное питье не помогают.
— Необходимо проконсультироваться у педиатра, аллерголога.
Сыну 17 лет. Диагноз – вазомоторный ринит. Аллергия не обнаружена. В октябре сделали пластику перегородки носа. До сих пор в носу скапливается слизь, сморкается каждое утро и вечер. Врач назначал в феврале гормональную мазь. Капли с перерывом 2 недели в нос, изофру. Симптомы заложенности остались. Какие меры можно предпринять, чтобы избежать заложенности носа?
— Слизь в ходах носа не является патологией. Полость носа – это своеобразный фильтр, который очищает, согревает и увлажняет воздух. Все, что собирается за ночь и в течение дня, по всей вероятности, сын и высмаркивает. Но если сохраняется заложенность носа, нужно проконсультироваться у аллерголога.
У ребенка (2,5 года) около месяца идет кровь из одной ноздри. Насморка нет, застрявших предметов на снимке нет. По словам доктора, есть небольшое искривление перегородки. Кровотечение необильное, не зависит от активности. В течение дня нос закладывает, при прочистке выходят засохшие кровяные корочки и слизь. Запах из носа и рта неприятный. По совету лора прошли курс лечения препаратом, видимого эффекта нет. После 10 дней применение препарата прекратили. Промывали нос морской водой. Сейчас лечим препаратом нозосепт по совету педиатра, выделения из ноздри стали обильнее, алого цвета, жидкие, не чистая кровь. По анализу крови увеличение тромбоцитов, лимфоцитов, снижение нейтрофилов. Теоритически мы понимаем, что это ломкость сосудов. Беспокоит отсутствие перемен и длительность проблемы.
— В описании проблемы много фактов, говорящих о том, что в полости носа есть инородное тело (кровянистые выделения, неприятный запах, затруднение носового дыхания, отсутствие клинического эффекта на проводимую терапию). Отсутствие инородного тела на рентгенограмме не исключает того, что в полости носа его нет. Инородное тело, находящееся глубоко в полости носа, не всегда легко визуализируется при рутинной передней риноскопии. На рентген-снимке можно четко визуализировать только рентгенконтрастные инородные тела, например монетки. Часто дети могут засовывать в нос мелкие пластиковые детали, которые не видны на рентгене. Поэтому необходим контрольный осмотр лор-врача. Если же причина кровянистых выделений из носа в ломкости сосудов, то, как правило, кровотечение возникает в области, расположенной в передних отделах перегородки носа. Это место также можно оценить при лор-осмотре. Обращайтесь повторно к лор-врачу.
Девочке 12 лет, по ночам сильно храпит. Аденоиды в порядке, есть небольшое искривление перегородки. Может ли храп объясняться этим искривлением? Какие другие причины храпа могут быть в детстве? Надо ли лечить?
— Существует много причин храпа. Это может быть и как избыточная масса тела, искривленная перегородка носа, вазомоторный ринит, гипертрофия аденоидов и небных миндалин. Чтобы лечить ребенка, нужен осмотр у отоларинголога и определение причин проблемы. От этого будет зависеть тактика лечения.
Ребенку 6 лет, два года назад удалили аденоиды из-за частых отитов. Сейчас ставят «вазомоторный ринит», плохо дышит нос. Есть ли на данный момент какие-то способы лечения кроме назонекса, который не сильно помогает? Как с таким диагнозом лечить насморк?
— Вазомоторный ринит – состояние, которое зачастую нелегко поддается лечению. К сожалению, топические глюкокортикостероиды не всегда достаточно эффективны. Поэтому очень важно создать благоприятные условия для дыхания: воздух в помещении, особенно где ребенок спит, должен быть влажный и прохладный (19–21 °С). Также важно избегать неконтролируемого использования сосудосуживающих капель, так как это может усугублять ситуацию. Важно обеспечить оптимальные условия для труда и отдыха ребенка, уменьшить время, проводимое за гаджетами, полезна умеренная физическая нагрузка.
Необходимо ли делать снимок и пункции гайморовых и лобных пазух в случае, если у ребенка (10 лет) насморк длится более двух недель, но при этом нет повышенной температуры, жалоб на головные боли и какие-либо другие боли, анализы крови и мочи хорошие? Можно ли в данном случае обойтись традиционными методами лечения?
— Это зависит от того, какого характера выделения из носа. Если слизистые, то достаточно местного лечения. Если гнойного характера и уже длятся 2 недели, то необходимо выполнить рентгенограмму придаточных пазух носа. И определиться с дальнейшей тактикой лечения.
Отит и тугоухость у детей
Ребенку 2,8 года, за последний год 3 раза был отит, развивается каждый раз, когда ОРВИ затягивается (легкие простуды обходятся без отитов). Две недели назад случился бронхит, снова пришлось лечить антибиотиками. Педиатр настоятельно рекомендовала привить ребенка вакциной для профилактики пневмококковых инфекций до поступления в ДДУ. Действительно ли прививка поможет избежать отитов и частого приема антибиотиков?
— Отиты у детей более чем в 50 % случаев имеют пневмококковую этиологию (то есть возбудителем является пневмококк). В мире существует более 90 штаммов пневмококка. Прививка же включает в себя максимум 23.
Из практики мы наблюдаем, что после прививки дети значительно реже болеют отитами. Но это не значит, что их не будет вовсе. Вы можете сделать прививку, но необходим дополнительно осмотр лор-врача, потому что зачастую причина отитов у детей в раннем возрасте – гипертрофированная лимфоидная ткань в носоглотке (аденоиды). Данная прививка особенно актуальна в случае рецидивирующего характера заболевания. Это подтверждается исследованием, проведенным в США в 2011–2016 годах, которое выявило снижение заболеваемости отитами среди детского населения. Авторы данного исследования не исключают, что причиной такой положительной динамики могла стать вакцинация против основных его возбудителей.
Мальчику 3 года. За год было 9 отитов. Сделали пневмококковую прививку (синфлорикс), но ревакцинацию не успели, вакцина пропала. Ровно год не было отитов. Потом снова началось. Насморк всегда переходит в отит. Заметила, что после промывания носа физраствором. Аденоиды в норме. Как правильно лечить насморк, чтобы не было осложнений? Поможет ли еще одна пневмококковая прививка?
— Начнем с того, что аденоиды могут не давать значительного классического затруднения носового дыхания, храпа. Анатомически они могут прикрывать слуховые трубы – и на форе любой вирусной инфекции развивается осложнение в виде отита. И одним из относительных показаний к хирургическому лечению – аденотомии – являются частые отиты. Прежде чем делать повторную прививку от пневмококка, проконсультируйтесь с лор-врачом повторно, возможно, необходимо выполнить видеоэндоскопию носоглотки.
По поводу промываний носа можно сказать следующее: нельзя промывать нос при помощи баллонов с растворами под давлением, так как может происходить заброс патологического секрета в слуховую трубу. Промывайте нос спреями для орошения и высмаркивайте каждый носовой ход попеременно.
У дочери (13 лет) диагноз – правосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость 4 ст., глухота по ВОЗ. Каждый день я мечтаю, чтобы мой ребенок смог когда-то полноценно услышать этот мир. Подскажите, на данный момент какие есть возможности восстановления слуха с таким диагнозом?
Чтобы ответить на этот вопрос, недостаточно данных. Необходимо знать давность нейросенсорной тугоухости, форму и множество других факторов. С одной стороны, это заболевание необратимо. Однако при определенных его формах (кохлеарной НСТ) возможна кохлеарная имплантация. Кохлеарный имплант – это искусственная улитка, бионический орган, позволяющий глухим людям вновь слышать. Однако данный тип лечения имеет ряд ограничений, перед этим проводится объемное обследование потенциального кандидата.
В Беларуси пациентам, имеющим двустороннюю НСТ и подходящим на кохлеарную имплантацию, операция выполняется за счет средств бюджета. При одностороннем поражении органа слуха такие операции не проводятся.
Сыну в 2,5 года делали аденотомию и шунтирование. Шунты простояли год. Но после того, как выпали, после ОРВИ и отита все равно в ушах есть экссудат уже 5 месяцев. Лор назначает каждый раз новые лекарства (назонекс, нозосепт). Но тимпанометрия все равно показывает экссудат. Врачи говорят, что это наша особенность строения уха и надо просто перерасти. Неужели надо будет опять ставить шунты?
— Да, все верно, возможно, это особенность строения носоглотки. И если спустя 1,5 года после операции такая проблема остается, необходимо выполнить осмотр носоглотки, исключить рецидив аденоидов и провести повторное хирургическое лечение – микрошунтирование барабанных полостей, чтобы снизить риск развития хронических процессов среднего уха.
Ребенку 8 лет. В 5 лет были удалены аденоиды и подрезаны миндалины. Около года назад начали замечать, что сильно выделяется сера в ушках. Происходит это не постоянно. Доктор патологии не видит. Единственное, что заметил доктор, что у ребенка течет слизь по задней стенке. После лечения состояние ушей улучшилось. Недавно опять заметили, что сера начала усиленно выделяться, и в этот период ребенок заболел. На приеме педиатр увидел слизь по задней стенке. То есть если у ребенка проявляется насморк, то он проявляется слизью по задней стенке. Подскажите, нормально ли такое состояние и как с этим бороться?
— Ушная сера продуцируется специальными железами в хрящевом отделе наружного слухового прохода (НСП) и помогает поддерживать его в оптимальном состоянии. Колебания при движениях в височно-нижнечелюстном суставе, например при жевании, передаются на стенки НСП и способствуют эвакуации излишков серы наружу, которая скапливается у входа. И это нормально.
У всех есть индивидуальные особенности: у кого-то никогда не было проблем с серными пробками, а кто-то каждый год моет уши от серы. В любом случае для очистки ушей от серы нельзя пользоваться ватными палочками: удаляя всю серу, мы лишаем защиты кожу НСП, можем способствовать усилению продукции серы, иногда мы лишь частично удаляем серные массы, а частично заталкиваем их глубоко в костный отдел и таким образом формируем серную пробку в глубоких отделах НСП. Ватной палочкой нередко травмируется кожа слухового прохода и даже барабанная перепонка! Поэтому если сера скапливается у входа в НСП, просто протирайте в этом месте ушную раковину кусочком ватки. Можно также воспользоваться специальными каплями, которые разжижают серу, и она сама будет вытекать.
Тот факт, что аденоиды удалены, не гарантия, что слизь по задней стенке глотки не будет появляться при насморке. Этот симптом наблюдается и при различных формах ринита.
Миндалины, ангина и аденоиды
Ребенку в 3 года удаляли аденоиды и подрезали миндалины. Спустя полгода одна из миндалин начала увеличиваться, но периодически уменьшалась. Сейчас ребенку 6 лет, и эта миндалина стала очень большой, вторая миндалина тоже немного увеличилась. Ребенок чувствует эту миндалину, будто она во что-то упирается. Ночью ребенок стал дышать ртом. При этом налета или пробок на миндалинах нет. Можно ли в таком случае второй раз подрезать миндалины, а не полностью удалять?
— Нет. Как правило, повторное подрезание миндалин не практикуется. Необходимо дообследоваться для исключения рецидива аденоидов и решить вопрос о полном удалении миндалин.
У сыновей 14 лет и 10 лет имеются так называемые узелки крикунов. У старшего выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Со временем узелки уменьшаются, но остаются проблемы с горлом (частые ларингиты, увеличение миндалин, покраснение горла). Какое обследование необходимо пройти и какие могут быть последствия?
Причиной частых ларингитов, покраснения горла может быть заброс кислого содержимого в гортаноглотку. Ваши дети должны наблюдаться фониатором, гастроэнтерологом, соблюдать голосовой режим. Нужно выполнить ФГДС. Результаты обследования определят дальнейшую тактику лечения.
Моя дочь часто болеет простудными заболеваниями. Лор сказал, что виноваты аденоиды, поставил 1,5-2 ст. Прописал мометазон/морис до 3 месяцев. Пока используем медикамент, все хорошо. Как только заканчиваем, через неделю начинаются насморк, першение, боль в горле, покашливание. Сколько курсов лечения морисом можно проходить, учитывая, что это гормональный препарат?
— При отсутствии стойкого эффекта от консервативного лечения может понадобиться хирургическое лечение – аденотомия. Но перед этим необходимо исключить и другие причины насморка. Например, если топический глюкокортикостероид быстро устраняет симптомы, а после отмены лечения заложенность носа и выделения из него возобновляются, необходимо исключить аллергическую природу заболевания.
Сыну 5,5 года. Часто болеет отитами, каждый раз назначали антибиотики (местные и перорально, много закапываний и промываний носа). Врачи убеждали меня, что только удаление аденоидов (2,5 ст.) поможет. В платных медцентрах лоры не так однозначно говорят про удаление. К счастью, мы попали на прием к прекрасному иммунологу, сделали мазок из зева на чувствительность к антибиотикам, расширенную биохимию (которая показала увеличение АСЛО в 3 раза), УЗИ сердца, ЩЖ, лечимся у иммунолога с января и забыли про отиты, да и вообще про частые простуды. Насколько оправдано удаление аденоидов под общим наркозом ребенку, если врачи не отправляли на необходимые анализы для выявления причин, а только лечили следствие?
— Конечно, каждый случай требует индивидуального подхода. Наличие гипертрофии аденоидов 2,5 ст. плюс рецидивирующее воспаление среднего уха являются показанием к хирургическому лечению – аденотомии. Замечательно, что обошлось без операции, консервативное лечение помогло, и вы наблюдаете стойкий эффект. Однако чтобы правильно ответить на заданный вопрос, при этом ничего не упустив, необходимо видеть все результаты анализов, выставленный иммунологом диагноз и его заключения.
Фотографии - Виталий Гиль