Острые кишечные инфекции у детей: чем лечить и как выпаивать?

У ребенка диарея, а врач не назначил серьезного лечения? Не спешите делать выводы. Сперва разберемся, что такое диарея и как она появляется, чем бактериальные кишечные инфекции отличаются от вирусных. А также в чем опасность обезвоживания и почему не нужны антибиотики.

Подробнее об этом мы попросили рассказать доцента кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидата мед. наук Наталью Галькевич.

Диарея у детей

Диареей считается жидкий или неоформленный стул, возникающий более трех раз в день (чаще, чем обычно).

Не является диареей частый, но оформленный стул, пастообразный стул у детей на грудном вскармливании (может быть после каждого кормления, т.е. 5-8 раз в сутки, в то время как на искусственном вскармливании 1-2 раза).

Возбудители инфекционной диареи

Ежегодно в мире треть случаев госпитализаций с диареей и 500 000 летальных исходов происходят по причине ротавируса. Почти все дети в развитых и развивающихся странах к возрасту 3-5 лет заражаются ротавирусом. Нередко поражает он и новорожденных, при этом часто болезнь бывает бессимптомной.

Наиболее остро переносят кишечные инфекции дети в возрасте 4-23 месяца (на этот период приходится частота клинических пиков).

Какие инфекции вызывают диарею

• Энтеровирус
• Вирус гриппа
• Коронавирус
• Цитомегаловирус
• Бокавирус
• Метапневмовирус
• Сальмонелла
• Кишечная палочка
• Золотистый стафилококк и др.

Следует учитывать, что инфицирование ребенка может быть вызвано несколькими возбудителями. Это нередко изменяет не только типичную клиническую картину инфекции, но и ее течение, и, как правило, становится причиной несвоевременной постановки диагноза.

Большинство инфекций желудочно-кишечного тракта проявляются диареей, часто сопровождаются рвотой, лихорадкой, вздутием живота или болью, а иногда и внекишечными проявлениями.

Наталья Галькевич:

– Адекватный баланс жидкости в организме человека зависит от секреции (выделения) и реабсорбции (обратного всасывания) жидкости и электролитов в желудочно-кишечном тракте. Диарея возникает в том случае, если секреция жидкости в кишечнике превышает его абсорбционную способность.

Первичным механизмом в развитии гастроэнтерита является повреждение ворсинчатого эпителия тонкой кишки, что приводит к расстройству пищеварения (мальабсорбции кишечного содержимого) и последующей осмотической диарее.

Связывание микробными токсинами специфических рецепторов энтероцитов и повышение концентрации ионов хлоридов в просвете кишки приводит к секреторной диарее. В основе секреторной диареи — повышенное выделение электролитов и воды в просвет кишечника. Оно возникает при воздействии на слизистую бактериальных или вирусных энтеротоксинов.

Инвазивная (слизисто-геморрагическая) диарея развивается при проникновении патогенных бактерий в слизистую подвздошной и толстой кишки. Бактерии быстро поглощаются клетками макрофагами, но не гибнут в них, а начинают размножаться.

Анализы при кишечной инфекции 

Признак бактериальной инфекции — наличие примесей крови и слизи в стуле, вирусной — обильный водянистый стул.

Если же возбудителей несколько, то поставить диагноз сложнее, т.к. клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом. К сожалению, по этой причине отмечается неоправданно частое назначение врачами антибиотиков.

У детей младшего возраста для подтверждения бактериальной причины заболевания используют бактериологические методы исследования (посевы кала, крови, рвотных масс), а также серологические (выявление в динамике уровня специфических антител к бактериям).

Как отмечает наш эксперт, золотым стандартом при подозрении на кишечную инфекцию бактериального происхождения является мазок из прямой кишки на дизентерийную группу и сальмонеллы. Так, бактериологический посев определяет рост патогенных или условно-патогенных микроорганизмов.

Кроме того, бактериологическому исследованию подлежат рвотные массы, кровь, моча, при необходимости ликвор.

Госпитализация детей с кишечной инфекцией

Ребенка нужно везти в больницу, если у него:

• тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела);
• гиповолемический шок (состояние, вызванное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови);
• гемоколит (кровянистое воспаление толстого кишечника) или примесь крови в стуле;
• наличие патологических неврологических симптомов (заторможенность, судороги);
• упорная рвота, мешающая выпаивать ребенка;
• подозрение на наличие хирургической патологии;
• неэффективность отпаивания и ухудшение состояния, несмотря на принимаемые меры,
• а также в случае, если родители ребенка не могут обеспечить адекватный уход за больным дома либо по эпидемическим показаниям (закрытые детские коллективы, многодетные семьи, проживание в общежитии).

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее

ВОЗ рекомендует применение антибактериальных препаратов в следующих случаях:

1. тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит);
2. дети в возрасте до 3 месяцев;
3. дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией (отсутствием селезенки), хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;
4. холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Важно: антибиотики показаны только в случае инвазивной (кровянистой) или смешанной диареи. При водянистой диарее антибиотики не нужны!

Обезвоживание при диарее

Чтобы определить степень обезвоживания, врач должен оценить острую потерю веса пациента.

I степень — потеря до 5 % массы тела, что составля­ет до 50 мл/кг жидкости,

II степень — потеря 6-9 % массы тела (60-100 мл/кг),

III степень — потеря 10 % и более массы тела (110-150 мл/кг),

Несовместимое с жизнью обезвоживание — потеря массы тела более 15-20 %.

К сожалению, часто истинный вес ребенка до наступления болезни неизвестен, поэтому оценка степени дегидрата­ции производится на основании клинических данных. Важно сделать это своевременно.

Группы риска развития обезвоживания у детей

• В возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев)
• С исходно низким весом при рождении
• С повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов)
• С более чем двукратной рвотой за последние 24 часа
• Когда невозможно провести оральную регидратацию (выпаивание)
• Прекратившие получать грудное молоко во время болезни
• С признаками гипотрофии (хронического расстройства питания)

Общие симптомы обезвоживания

1. Повышение температуры
2. Озноб
3. Спазмы и боль в животе
4. Тошнота, рвота
5. Слабость
6. Плохой аппетит

На языке появляется налет, сам язык суховат.

Наиболее характерным признаком вирусной диареи является расстройство стула. Частота дефекаций до 10-15 раз в сутки, испражнения обильные, водянистые, желтого или желто-зеленоватого цвета, пенистые, с резким неприятным (нередко кислым) запахом. Примесей слизи и крови в кале нет. Стул может содержать непереваренную клетчатку, зерна крахмала, неизмененные мышечные волокна. Пальпация живота обнаруживает урчание.

Заболевание протекает циклично. Инкубационный период длится от 15 часов до 3 суток, при ротовирусной инфекции может быть до 7 дней.

Температура повышается в первые 2-3 дня. Длительность диареи обычно не превышает 3-6 дней. Общая продолжительность болезни — около 7-10 дней. В тяжелых случаях возможно и более длительное течение.

Лечение инфекционной диареи у детей

Регидратационные растворы борются с обезвоживанием, но не устраняют саму причину заболевания.

С позиций доказательной медицины применение энтеросорбентов признано единственным методом терапии вирусных ОКИ.

В клинической практике применяются следующие энтеросорбенты:

• производные смектита (смектит, смектосорб);
• производные карбона (активированный уголь);
• производные лигнина (фильтрум, полифепан) и др.

Появились на фармрынке Беларуси и препараты, защищающие слизистую кишечника от проникновения вирусов, бактерий и токсинов, образуя на ее поверхности тонкую защитную пленку – биобарьер, нормализующий физиологические функции кишечной стенки – желатина таннат. Препарат восстанавливает разрушенные межклеточные соединения, образует пленку на поверхности кишечника, которая препятствует проникновению токсинов и прекращает потерю жидкости. Рекомендуется к использованию с момента появления первых симптомов рвоты или диареи.

Главное – правильно бороться с обезвоживанием и вовремя обратиться к врачу, и выполнять все рекомендации.

Но самое важное – предупредить заражение кишечными микробами. Для это следует придерживаться простых правил: мыть руки и использовать чистую воду (кипяченую или бутилированную, так как ротавирусы, например, могут выживать в хлорированной водопроводной воде в течение 2-х месяцев).

Как выпаивать детей при поносе и рвоте

При острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и рвотой, выпаивать детей нужно обязательно. И именно тем раствором, который назначил врач, т.к. только доктор может адекватно оценить уровень и тип обезвоживания, а значит, и состав растворов в каждом случае разный.

Важно: использовать солевые растворы домашнего приготовления опасно, т.к. неправильное их приготовление может привести к гипернатриемии (повышению уровня натрия в сыворотке крови более 145-150 ммоль/л), что ведет к развитию отека мозга.

Рассчитанным количеством жидкости на 1 час регидратации выпаивают ребенка по 1–2 чайной ложки каждые 5–10 мин. В случае рвоты после небольшой паузы (5–10 мин.) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится.

Эффективность выпаивания оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.

При невозможности проведения оральной регидратации необходимо вводить жидкость энтерально через назогастральный зонд в медицинском учреждении.

При неправильном проведении оральной и энтеральной регидратации могут возникать:

• рвота — при слишком быстром введении жидкости: в этом случае пероральную или энтеральную регидратацию временно прекращают;
• отеки — при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды.

Наталья Галькевич:

– Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания невозможна без использования бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!). Целесообразно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение солевых и бессолевых растворов должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при выраженной рвоте, 1:2 — при длительной лихорадке. Содержание сахара в чае, компоте не должно быть выше 2 %, т.е. 1 чайная ложка сахара без верха на 1 стакан жидкости.