В Беларуси, как и во всем мире, рак молочной железы (РМЖ) находится на первом месте среди онкологических заболеваний женщин. Ежегодно выявляется около 4,5 тысячи случаев. Какие обследования и когда пройти, чтобы не пропустить болезнь? Действительно ли малое число родов – фактор риска развития рака молочной железы? Возможно ли сохранить грудь красивой после операции?
На вопросы читателей ответила главный научный сотрудник лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктор медицинских наук, доцент, врач-онколог высшей квалификационной категории, профессор кафедры онкологии БелМАПО Нина Ахмед.
Консультация онкомаммолога
О факторах риска
Может ли сильный ушиб груди вызвать рак молочной железы? Ушиб был 9 лет назад.
Сам по себе ушиб груди не может вызвать РМЖ. Но если уже была опухоль в молочной железе очень малых размеров в начальном состоянии и никакими методами диагностики не определялась, то травма может спровоцировать ее рост. Если ушиб был 9 лет назад, волноваться точно не стоит.
В семье были случаи рака молочной железы. Я сдала тест на генетическую предрасположенность – результат положительный, обнаружена мутация в гене BRCA2. Как часто и какого специалиста посещать?
Вид обследований зависит от возраста. Женщинам 50–69 лет (независимо от того, обнаружена мутация в гене или нет) необходимо выполнять рентгеновское исследование груди (маммографию) с интервалом 1 раз в 2 года. До 50 лет достаточно выполнять УЗИ груди и лимфатических узлов подмышечной, над-, подключичной областей. В определенных случаях по показаниям выполняется МРТ молочных желез. Показания ко всем видам обследований определяет врач, посещать которого необходимо 1 раз в год. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 не свидетельствуют о том, что человек обязательно заболеет, они лишь могут говорить о предрасположенности к РМЖ или раку яичников. Поэтому обследоваться каким-то особенным образом необходимости нет. Наличие в семье случаев РМЖ или рака яичников (2 родственницы первой степени родства по материнской линии) – фактор риска. Это просто нужно знать и не забывать посещать врача ежегодно.
Читала, что при генетической предрасположенности риск развития рака увеличивается в 11 раз, но, возможно, он никогда и не появится. Что может спровоцировать болезнь?
Болезнь могут спровоцировать стрессы, нарушения в работе иммунитета, сбой гормональной системы. В настоящее время факторы риска, которые однозначно могут быть толчком к заболеванию, не установлены. Но самые предрасполагающие факторы – это наличие двух родственниц первой степени родства по материнской линии, которые больны, и/или наличие у женщины атипической гиперплазии молочных желез.
Из-за специфического строения сосков ребенок не взял грудь, приходилось сцеживать молоко и кормить из бутылочки. Физическое воздействие на грудь в течение года при сцеживании молока вручную – фактор риска?
Нет, это не является фактором риска развития РМЖ.
Как аборты влияют на рак молочной железы?
Негативно. Это колоссальный гормональный стресс для организма, который может неблагоприятно сказаться на здоровье женщины и спровоцировать различные заболевания.
Правда ли, что у людей с сахарным диабетом 2-го типа риск развития РМЖ выше? И есть ли научные данные о пользе отказа от сахара для профилактики и рецидивов РМЖ?
В настоящее время не установлено, что у пациентов с сахарным диабетом повышен риск развития злокачественного новообразования молочной железы. Равно как нет исследований о пользе отказа от сахара для профилактики РМЖ и его рецидивов.
Может ли экстракорпоральное оплодотворение спровоцировать РМЖ?
Данных о том, что ЭКО может спровоцировать РМЖ, в настоящее время нет.
Ранее считалось, что РМЖ – это противопоказание к беременности. В настоящее время подход к возможности рождения детей после перенесенного РМЖ существенно изменился. К примеру, наш РНПЦ совместно с РНПЦ «Мать и дитя» разработал научно-исследовательский проект, в рамках которого предполагается создание технологии сохранения фертильной функции женщинам, у которых диагностирован РМЖ, чтобы после завершения лечения они смогли родить детей.
По мировым научным данным считается, что при 1–2-й стадии заболевания можно рожать детей через три года после проведенного лечения, при третьей стадии – через 5 лет при условии, что организм полностью здоров.
Если РМЖ обнаруживается во время беременности, то имеется возможность эту беременность сохранить и успешно лечить заболевшую женщину, не причинив вреда ее ребенку.
У моей бабушки в позднем возрасте был рак вульвы. Это повышает риск развития у меня РМЖ?
Наличие рака вульвы у бабушки не повышает риск развития РМЖ у внучки. Согласно международным рекомендациям, самый высокий риск развития РМЖ возникает в случаях:
- если РМЖ и/или рак яичников был у двух родственниц первой степени родства по материнской линии;
- при наличии атипической гиперплазии молочной железы (предрака).
Действительно ли малое число родов – фактор риска развития онкопатологии?
Это несущественный фактор риска.
Почти сразу после грудного вскармливания мне поставили диагноз РМЖ. Могло ли это сказаться на здоровье моего ребенка?
Не могло. На сегодняшний день нет объективных доказательств, что это как-то может повредить здоровью ребенка.
О симптомах и диагностике рака
Мне 31 год, беременностей не было. Несколько месяцев назад появились кратковременные простреливающие боли в одной молочной железе. Не зависит от цикла, просто периодически стрельнет на несколько секунд и отпускает. Бывает буквально каждый час, бывает неделю не беспокоит. При этом исчезли периодические боли в груди, связанные с мастопатией. На УЗИ видны небольшие кисты и фиброаденомы в обеих железах, вроде ничего особенного. Пролактин 700 мМЕ/л, макропролактин 24%. Меня пугает именно резкий характер боли, отсутствие цикличности и односторонняя локализация. Это тревожный симптом? Читала, что злокачественные образования на определенных этапах могут маскироваться под кисту или фиброаденому и можно упустить время. Это так?
Возможно, у вас кистозная мастопатия, которая проявляется болевым синдромом в молочной железе. Патологические изменения неврологического характера также могут проявляться болями в груди. Может быть, есть какие-либо изменения в грудной полости. Необходимо пройти тщательное обследование. Возможно, потребуется пункционная биопсия образований в молочной железе, определяемых при УЗИ. Заочно, не видя пациентку, сложно дать четкие рекомендации. Советую посетить врача.
Может ли воспаление лимфатического узла под мышкой на протяжении 2–3 месяцев быть первым звоночком РМЖ?
Если воспален подмышечный лимфатический узел, нужно обязательно посетить врача, выполнить маммографию, УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Также нужно понимать, что узел в подмышечной области может быть причиной заболеваний не только молочной, но и щитовидной железы, органов грудной клетки и других органов.
Какие обследования и когда проводить, какие анализы сдавать для выявления рака на ранних стадиях и других проблем в работе молочной железы?
Женщинам до 50 лет – УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов, 50–69 лет – маммография 1 раз в два года. МРТ молочных желез – по показаниям. Это наиболее эффективные методы для выявления рака на ранних стадиях.
Читала, что может встречаться бесследное исчезновение злокачественных опухолей молочной железы без лечения. Так ли это?
Ответ на этот вопрос не может быть однозначен. В целом нужно понимать, что РМЖ может расти очень медленно: от момента возникновения злокачественной опухоли до ее клинического проявления может пройти несколько лет и даже десятков лет. Чаще это наблюдается у пациентов с люминальным А типом рака, который характеризуется высокой гормональной чувствительностью, отрицательной гиперэкспрессией онкобелка Her2/neu и низкой пролиферативной активностью опухоли. С другой стороны, существуют злокачественные опухоли, для которых характерны молниеносный рост и нечувствительность к проводимому лечению (инфламаторный РМЖ, саркома молочной железы).
Про операции
Имеет ли значение расположение опухоли для принятия решения, удалять ли грудь полностью? И если опухоль расположена около соска, это показание к радикальной мастэктомии?
Сегодня реконструктивно-пластическая хирургия развита настолько великолепно, что расположение опухоли в молочной железе не имеет такого принципиального значения, как раньше. Если опухоль находится в зоне соска, можно выполнить подкожную мастэктомию без сохранения сосково-ареолярного комплекса, то есть сохранить кожно-жировой запас тканей, чтобы затем восстановить грудь. В случаях, когда после операции кожи осталось недостаточно, устанавливается экспандер, который растягивает кожу до необходимого размера. Потом экспандер извлекается и устанавливается грудной имплант. Возможно использование собственных тканей пациентки.
Возможна ли органосохраняющая операция при мультицентрическом (несколько очагов) раке молочной железы?
Ранее считалось, что невозможно сохранять молочную железу, даже при рядом расположенных опухолях. В настоящее время подходы изменились. Так, ведущие международные специалисты в области диагностики и лечения резектабельного РМЖ (Международная панель экспертов Sant Gallen), считают, что можно сохранить грудь при мультифокальном и мультицентрическом росте опухолей. Главное, чтобы были чистыми края резекции. Я выполняю такие органосохраняющие операции при мультицентрическом росте опухолей и даже при рядом расположенных микрокальцинатах патологического типа. Операции проходят успешно, рецидивов заболевания нет.
В каких случаях возможны органосохраняющие операции?
При нулевой и первой стадии РМЖ органосохраняющие операции – стандарт хирургического лечения во всем мире. Поэтому так важно проходить маммографию вовремя, чтобы диагностировать заболевание на ранних стадиях. Более того, при отсутствии данных о поражении регионарных лимфатических узлов полную лимфаденэктомию делать не нужно. Выполняется минимальная операция – биопсия сигнального лимфатического узла. Если сторожевые лимфатические узлы, которые первыми реагируют на появление опухоли в молочной железе, не поражены, то остальные лимфатические узлы удалять во время операции не нужно.
В каждом конкретном случае все решается индивидуально. Для принятия решения проводятся морфологические и рентгенологические исследования. Главный критерий – чистый край резекции во время операции.
Проводятся различные виды операций: устанавливаются искусственные импланты либо используются собственные ткани пациентки. Одна из возможностей коррекции груди – фэтграфтинг (использование собственной жировой ткани).
Возможна одномоментная реконструктивная операция, когда удаляется грудь и тут же восстанавливается. Но если после удаления опухоли необходимо проведение послеоперационного облучения, тогда предпочтительнее выполнить отсроченную реконструкцию. Вид и объем операции врач определяет в каждом конкретном случае индивидуально. Обязательно учитывается желание пациентки.
Можно ли делать уколы ботокса после радикального лечения рака молочной железы?
Можно. Нет доказательств того, что ботокс может явиться причиной возникновения РМЖ.
После лечения РМЖ какие контрольные анализы и исследования проходить и с какой периодичностью?
После окончания специального лечения в течение первых двух лет женщины наблюдаются каждые 3 месяца, с 3-го по 5-й год – 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год пожизненно. Наблюдение осуществляется в областных и межрайонных онкологических диспансерах по месту жительства.
При каждом посещении необходимы осмотр онкологом, гинекологом, УЗИ молочных желез и регионарных зон.
При назначении тамоксифена перед началом его приема необходимо выполнить эндовагинальное УЗИ. Контроль за состоянием эндометрия осуществляется раз в 6 месяцев.
УЗИ органов брюшной полости и таза выполняется раз в 6 месяцев в течение первых двух лет, затем раз в год.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, маммографию необходимо выполнять раз в год.
Женщинам, принимающим ингибиторы ароматазы с целью контроля за плотностью костной ткани, рекомендуется 1 раз в 2 года выполнять денситометрию.
В случае появления признаков развития лимфедемы необходима консультация врача-реабилитолога.
О фиброаденомах и мастопатии
Мне 44 года. Есть периодические задержки менструации, грудь болела около двух месяцев. Пролактин в октябре был 747, в июне 306. В апреле начались боли в груди. На какие гормоны нужно сдать анализы, если обострилась двухсторонняя фиброзная мастопатия? УЗИ в июне было в норме, узлов нет, мастодинон принимаю, боли прошли в июне. Как долго нужно принимать мастодинон? Обязательна ли гормонотерапия в этом возрасте?
Значения пролактина могут меняться. Если они не соответствуют референтным значениям, обязательно нужна консультация эндокринолога.
Чтобы определить гормональный гомеостаз женского организма, необходимо сдать анализы и выявить уровни гормонов аденогипофиза: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, пролактин, а также уровни гормонов яичников и надпочечников (эстрадиол, прогестерон). Причем гормональные профили необходимо определить 3 раза в течение одного мясяца – во все фазы овариального цикла.
Длительность приема мастодинона и необходимость приема гормонозаместительных лекарственных средств в каждом случае определяется индивидуально при обязательном осмотре. Необходимо регулярно наблюдаться у врача.
В 2014 году был РМЖ 2А стадия, операция, лучевая и гормональная терапия. В 2019-м на УЗИ обнаружили фиброзно-железистую мастопатию с участками склерозирующего аденоза в левой груди. Насколько это опасно?
Мастопатия и склерозирующий аденоз не являются опасными состояниями. Уже 2020 год, поэтому необходимо посетить врача и выполнить все необходимые обследования для оценки динамики образований, определяемых в 2019-м.
Возможно ли, что мастопатия обнаруживается лишь на УЗИ, хотя не определяется на ощупь?
Да, иногда мастопатия никак себя не проявляет при пальпации и определяется только при УЗИ.
Говорит ли наличие фиброаденом о том, что есть предрасположенность к раку? Всегда ли их надо удалять?
Фиброаденома может существовать несколько лет, никак себя не проявляя клинически. Однако эта опухоль может увеличиваться в размерах, озлокачествляться. Удаление фиброаденомы зависит от ее размера, возраста женщины. Если пациентке 40–45 лет, нужно обязательно удалять фиброаденому, т. к. в этом возрасте высокий риск озлакачествления. В более молодом и более пожилом возрасте это не так опасно. При множественном фиброаденоматозе необходима консультация эндокринолога, чтобы исключить микроаденому гипофиза.
Слышала, что если удалить фиброаденому, то на ее месте обязательно вырастет другая. Это так? Существуют ли в Беларуси щадящие методы удаления фиброаденом, чтобы грудь не пострадала?
После удаления фиброаденомы на ее месте обычно ничего не появляется. Щадящие методы удаления фиброаденом существуют. Это прежде всего минимальные и анатомически незаметные хирургические доступы для удаления фиброаденомы и возможность использования оборудования, предназначенного для вакуумной биопсии образований в молочных железах «Маммотом».
Правда ли, что при грудном вскармливании фиброаденомы могут рассосаться?
Такие случаи в клинической практике наблюдаются. Фиброаденомы могут исчезать после родов вследствие перестройки гормонального фона женщины независимо от грудного вскармливания.
На маммограмме нашли очаговое образование овоидной формы размерами 1,1×0,6 см (киста/фиброаденома?). BI-RADS3. Насколько это опасно и что делать? Иммуноферментный показатель крови НЕ-4 равен 47 при норме 62-104. Что это значит? Можно ли получить консультацию лично у вас в центре?
Все зависит от возраста пациентки, динамики развития образований, давности их обнаружения, результатов морфологического исследования, полученного при пункционной биопсии. Возможно, это киста, или фиброаденома, или какое-то другое образование. Обязательно нужно выполнить пункционную биопсию этого образования и посмотреть под микроскопом, какие там клетки. Еще нужно выполнить УЗИ молочных желез и регионарных зон. Если образование не определяется при пальпации, биопсия выполняется под контролем УЗИ.
Чтобы записаться на прием, в том числе и ко мне, нужно позвонить в кол-центр РНПЦ: +375 (17) 389-99-00, 389-99-10.
Перерастают ли доброкачественные опухоли груди в злокачественные?
Да, поэтому рекомендуется обязательно удалять все образования в молочной железе, которые определяются при пальпации.
Фото Виталия Гиля