Помните, в начале романа "Евгений Онегин" упоминается тяжелобольной дядя, который стал невыносим для окружающих? Многим знакома ситуация, когда измотанный болью человек ведет себя, как капризный ребенок, и зацикливается только на своем недуге, будто не желая выздоравливать?
Как хроническая боль влияет на восприятие действительности и почему одни выздоравливают, а другие нет? Как нарушение сна влияет на возникновение болей? Почему люди с хроническими заболеваниями зачастую не слушают советов врачей? Об этом рассказал Алексей Данилов – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней института профессионального образования Первого Московского ГМУ имени И.М. Сеченова (Москва).
Психология боли. Восприятие мира
Как формируется наше восприятие мира? Во многом представления о себе и окружающем мире формируются у человека в результате обработки полученных из внутренней и из внешней среды аффирентаций (потоков нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от органов чувств).
Алексей Данилов:
– Еще в утробе, когда проявляются зачатки сознания, поступает постоянная аффирентация от суставов, кишечника, легких, сердца, от всех органов и систем. После рождения – извне. Постепенно формируются метакогниции – представление о мире, о себе, основанные на мониторинге когнитивных процессов, контроля и оценки их результатов.
И если эта обработка информации полна драматизма, то человек становится больным. Проявляются психические и неврологические расстройства, различные зависимости, синдром раздраженного кишечника, заболевания опорно-двигательного аппарата. Сердечно-сосудистые, ревматологические, нейродегенеративные нарушения формируются в том числе из-за дезадаптивной обработки информации.
Таким образом, формирование человеческого мозга во многом влияет на то, на сколько мы счастливы или несчастны, как мы относимся к себе и окружающим.
Как сон влияет на боль
Сон является фундаментальным соногенетическим механизмом, который каждый день очищает нас от токсинов через лимфатическую систему, позволяет восстановиться эмоционально, иногда морально.
Существует взаимосвязь боли и инсомнии. Это взаимоподкрепляющие состояния. Доказано, что боли в дневное время приводят к нарушению сна. А нарушение сна усиливает ощущение боли на следующий день. Причем нарушение сна в большей степени усиливает ощущение боли на следующий день, чем иная боль вызывает нарушения сна.
Также статистика говорит, что от 67% до 88% людей с хроническими болевыми синдромами имеют нарушения сна. А 50% лиц с инсомнией страдают от хронической боли.
Нарушение сна в ночь перед хирургической операцией – фактор риска развития интенсивной послеоперационной боли.
У пациентов с хронической болью в спине качество сна снижено на 55%, при этом ухудшение сна приводит к увеличению болевого ответа на 126%.
Пример. Одна женщина была госпитализирована в воскресенье с кровотечением из носа. Кровь не останавливалась несколько часов. Дежурный врач долго был занят, а когда пришел, то сказал, что анализы в порядке, тромбоциты в норме, ситуация некритическая. Но за несколько часов неведения нарастающая тревога вызвала у 35-летней пациентки паническую атаку и приступ гипертонии...
Важно учитывать то, что нельзя увидеть на рентгене, считает наш эксперт. Нарушение сна влияет на самые разные нейромеханизмы, процессы иммунной, эндокринной систем. И одно из последствий – снижение болевого порога. То есть пациенты становятся более чувствительными к боли, их мозг ярче реагирует на один и тот же болевой стимул.
Лев Толстой описал сон Андрея Болконского. Один из сюжетов "Войны и мира" рассказывает о том, что князь хорошо себя чувствовал, но потом ему приснился сон, поменявший его мироощущение. Он заболел, даже стал готовиться к смерти.
Классик показал, как психологическая установка человека определяет, станет он выздоравливать или все тщетно. Так было во все времена: если пациент не верит в успех лечения, то никакое лекарство не сможет ему помочь.
Тревога усугубляет боль?
Есть такая психологическая установка – катастрофизация: "Сегодня плохо, а завтра будет еще хуже. Я беспомощен, мир злой, будущее ужасно". Всегда стакан наполовину пуст. Бутерброд обязательно падает маслом вниз.
К примеру, мужчина хочет понравиться женщине, а та склонна к катастрофизации и во всем видит подвох. Подарил книгу, а она восприняла это как намек на ее необразованность. Купил туфли на каблуке, а она: "Хочешь, чтобы я ногу сломала?". Пригласил к морю съездить – "Хочешь, чтобы я утонула?".
Алексей Данилов:
– У таких пациентов замечено подсознательное стремление вернуться к болезни. Так, страдающим головной болью давали один и тот же препарат. Всем помогло, но через 6 месяцев у части испытуемых симптомы стали возвращаться. Оказалось, что это люди, склонные к катастрофизации. Один и тот же диагноз, один и тот же препарат, одни и те же слова говорил врач. А эффект разный.
Тревога – это фактор, который усугубляет боль, а катастрофизация его усиливает.
И если последовательно сложить факторы, способствующие хронизации боли, то между болью и нарушением сна добавляются еще психологические эмоционально-когнитивные форматы: кинезиофобия (страх двигаться), снижение активности, трудности концентрации внимания, тревога, нарушение сна, депрессия и, наконец, боль, которая заводит этот порочный круг и превращает жизнь человека в тяжелое существование.
Что нужно такому пациенту? Уменьшение боли (аналгезия) – только часть задачи. Если сфокусировать усилия лишь на том, чтобы убрать боль, оставив без внимания тревогу, дезадаптивную копинг-стратегию, низкую физическую активность и сопутствующие заболевания, то врач не сможет ему помочь.
Боль временно заглушится, затем вернется. Так же люди, которые хотят похудеть на 3 кг, потом поправляются на 6 кг, если ничего не меняют в образе жизни и мышления.
Алексей Данилов:
– Важно учитывать когнитивный компонент, который во врачебных рекомендациях часто вне фокуса внимания. Пациент может не слушать рекомендации, потому что он болен, и у него нарушены когнитивные функции (снижение памяти, умственной работоспособности). И при болях в спине, и при сахарном диабете. А когда он не высыпается, нарушаются еще и циркадианные ритмы. Все хронические больные дезадаптивно мыслят: слышат, но плохо понимают, что нужно сделать. И если не направить их внимание в нужное русло, то мы им ничем не сможем помочь.
Лечение хронических болей
Страдающий болями имеет снижение физической активности и нарушение биомеханики – следовательно, необходима физическая реабилитация и нейробиомеханическое восстановление.
Присутствуют эмоциональные и вегетативные нарушения, сопутствующие соматические нарушения – нужен консолидированный план лечения боли и сопутствующих нарушений с лечащим врачом и смежными специалистами.
У человека в багаже неэффективные стратегии преодоления боли – значит, нужна когнитивно-поведенческая и др. виды психотерапии. Требуется восстановление саморегуляции.
Есть специальные лекарственные средства, направленные на блокировку боли и одновременно оказывающие успокоительное действие (их должен назначить врач).
При этом очень важно изменить видение, внутреннюю картину болезни, так называемую эмоционально-когнитивную обработку сигнала. Потому что при одинаковых стимулах у одних возникает активация, мобилизация ресурсов, и люди выздоравливают, занимаются реабилитацией, а у других возникает хронизация боли.
Необходимо перевести фокус внимания с боли, проблем на что-то хорошее. Кто борется с бедностью, никогда богатым не станет. В лучшем случае сократит количество долгов. Пока фокус внимания с проблем, факторов риска не переместит на то, чего хочет достичь.
Говоря о проблемах кожи, рекомендуется обозначить красоту в качестве цели, которую нужно достичь. Говоря о тревоге, унынии, депрессии, давайте поставим целью любовь.
Лечение можно считать успешным, если удалось добиться:
- уменьшения боли,
- уменьшения сопутствующих симптомов (тревоги, нарушения сна),
- снижения побочных эффектов применяемых лекарств,
- сопутствующего облегчения коморбидных нарушений (артериальная гипертензия, метаболический синдром).
(Тема озвучена на I Национальном междисциплинарном конгрессе с международным участием «Коморбидная неврология 2023», Москва)