Если внимательно почитать инструкцию к любому лекарственному препарату, вы с большой долей вероятности найдете указание на наличие побочного действия в виде лекарственной аллергии. Точные цифры распространенности лекарственной аллергии неизвестны, и есть две причины этому феномену. С одной стороны, диагноз не всегда выставляется (это называется гиподиагностика), или информацию о его наличии не передают в статистические органы. С другой стороны, из-за частого использования термина «аллергия» лекарственная аллергия гипердиагностируется. На самом же деле только 13% всех нежелательных реакций на лекарства являются истинно аллергическими. Тем не менее, по последним данным, лекарственную аллергию имеет около 8% населения, а среди лиц, получающих бета-лактамные антибиотики в стационарах, с ней сталкивались до 15 % пациентов.
Перед тем, как лечить лекарственную аллергию, сначала необходимо удостовериться в правильности диагноза. А для этого стоит разобраться в ее причинах, симптомах, вариантах развития, диагностических методах и условиях их проведения. Возможно, ваша лекарственная аллергия совершенно таковой не является. Тем не менее, если лекарственная аллергия проявляется в виде острой аллергической реакции, неотложная помощь должно оказываться незамедлительно.
Наиболее часто, лекарственную аллергию вызывают антибиотики (примерно в 40% случаев). Анальгетики и противовоспалительные препараты (такие как анальгин, аспирин, диклофенак и т.д.) ответственны за нее в 28% случаев. Местные анестетики провоцируют лекарственную аллергию примерно в 11%. На ряд других препаратов, в частности, гипотензивных, содержащих йод рентген-контрастных средств, витаминов группы В и пр. приходится около 21% случаев реакций.
Проявлениями лекарственной аллергии чаще всего бывают реакции со стороны кожи (сыпь, крапивница, ангиоотек, зуд и др.), слизистых оболочек (покраснение и зуд глаз, заложенность носа), нарушения дыхания, возможно развитие общей тяжелой реакции организма (анафилаксии), а также поражение сосудов и внутренних органов. Некоторые реакции могут быть опасными не только для здоровья, но и для жизни пациента. Важно не ошибиться в правильной постановке диагноза, чтобы в будущем пациент знал свой лекарственный аллерген и мог его избегать. А для этого давайте разберемся в вариантах нежелательных реакций на лекарства.
Острые аллергические реакции. В чем опасность и как их предотвратить
Итак, первый вариант реакций (тип А) обусловлен фармакологическими свойствами препарата и возникает при банальных передозировках, поэтому их называют дозозависимыми и предсказуемыми. И таких реакций, обусловленных типичным побочным эффектом препарата, большинство – их около ¾. Примером может служить неправильный расчет дозы лекарства или случайное употребление ребенком лекарства, плохо скрытого с его глаз. Резонно, что большинство таких реакций можно предугадать и предотвратить.
Второй вариант реакций (тип В) не зависит от дозы лекарства, поэтому является непредсказуемым. В этом случае на лекарство, принятое в стандартной дозировке для человека, развивается нежелательная реакция, зачастую даже жизнеугрожаемая. Получается, что с самим препаратом или его назначением все в порядке, но реакция происходит. Этот вариант и представляет собой лекарственную гиперчувствительность, а его проявления зависят лишь от особенностей реагирования собственной иммунной системы человека.
Возможен запуск разных иммунных механизмов взаимодействия с лекарством. Чаще всего происходят так называемые реакции немедленного типа. Иммунная система вырабатывает на присутствие лекарства (выступающего в качестве антигена) особые белки, иммуноглобулины Е, их еще называют специфические антитела. Когда антитела нарабатываются в достаточном количестве (на это может уйти до 5-10 дней), они прикрепляются к особым клеткам, содержащим гранулы с биологически-активными веществами (гистамин и т.д.).
С этого момента (если препарат еще продолжает приниматься) или после повторного назначения, лекарство связывается с антителами, сидящими на поверхности клеток с гранулами и как отмычка-ключ высвобождает их содержимое. Скорость развития таких реакций велика и занимает секунды-минуты. Содержимое гранул непосредственно и вызывает проявления аллергии: крапивницу, ангионевротический отек, удушье, приступ бронхиальной астмы или такое грозное состояние, как анафилаксия. Обычно подобные реакции происходят при применении большинства антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Аллергия: причины, диагностика и лечение
Реже возникают реакции замедленного типа, при этом активируются особые клетки иммунной системы, которые через некоторое время (часы-дни-недели) начинают уничтожать лекарственный антиген, но при этом происходит повреждение и собственных тканей организма, например, развивается воспаление сосудов (васкулит) или начинает отслаиваться кожа (токсический эпидермальный некролиз).
Развитие такого сценария возможно, в частности, при применении некоторых противоэпилептических средств. Иногда реакции происходят вовсе без активизации иммунной системы. Примером может стать ответ на введение рентген-контрастных препаратов, которые сами способствуют прямому выбросу биологически активных веществ. Внешне иммунологические и неиммунологические реакции могут быть неотличимы, и здесь может помочь дополнительная диагностика.
Для точной постановки диагноза необходимо быть абсолютно уверенным в наличии связи между реакцией и принятым лекарством. Разобраться в таком случае помогают диагностические тесты, они позволяют разграничить побочные эффекты лекарств от лекарственной аллергии и правильно поставить диагноз. Ведь зачастую ошибочно выставленный диагноз аллергии на лекарство не позволяет в будущем назначать необходимый препарат пациенту в той или иной ситуации. Хорошо, если можно найти замену лекарственному средству. Но иногда такой альтернативы просто нет.
А еще в 5-10% случаев лекарственной аллергии на так называемые бета-лактамные антибиотики возможно наличие перекрестной реакции между ними, что также сужает спектр препаратов для назначения.
Также надо учитывать, что лекарственную аллергию могут вызывать не только действующие вещества, но и наполнители лекарственных препаратов (красители, желатиновая капсула, компоненты сиропа, консервант и т.д.) или растворители антибиотиков. Поэтому одно и то же лекарство разных производителей в зависимости от состава добавок может или давать или не давать нежелательные реакции. Выяснение этих обстоятельств также позволяет не ограничивать назначение непосредственно самого лекарства пациенту.
Кроме того, поскольку антибиотики – самая частая причина лекарственной аллергии, то необходимо различать аллергические реакции организма на непосредственно антибиотики и реакции кожи на вирусные инфекции. Такие ситуации наблюдаются часто, когда пациенты занимаются самолечением и ошибочно принимают антибиотики при ОРВИ. Помните, многие вирусные инфекции сопровождаются различными сыпями и это тоже надо учитывать, чтобы не записать антибиотик в «черный список» аллергенов.
Порошки от гриппа и простуды. Состав, плюсы и минусы
Лекарственная аллергия всегда вызывает трудности для диагностики, ибо сложно спрогнозировать ее развитие. Основная проблема связана с тем, что активным лекарственным аллергеном может выступать не сам препарат, а его соединение с белками человеческого организма (гаптен). Кроме того, у разных пациентов ответ организма на один и тот же лекарственный аллерген может быть крайне разнообразным.
Теперь разберемся с вариантами обследования при подозрении на лекарственную аллергию.
Выделяют два вида тестов при диагностике лекарственной аллергии: лабораторные методы и тестирование самого пациента.
Лабораторные методы диагностики считаются наиболее безопасными. Поэтому если пациент перенес тяжелую острую аллергическую реакцию или анафилаксию на лекарство, то предпочтительно проводить именно лабораторные тесты, так называемые «тесты в пробирке». Но в тоже время, этот вариант обследования не всегда может быть информативным. Так, ранее широко применявшиеся тесты агломерации лейкоцитов или реакции деструкции тучных клеток, а также некоторые другие уже не являются актуальными, их достоверность невысока – не более 60%.
Модное в настоящее время определение наличия повышенных уровней специфических иммуноглобулинов Е может не сопровождаться развитием аллергической реакции (такое случается в 40-50% случаев), а лишь подтверждает тот факт, что пациент ранее встречался с данным аллергеном. И наоборот, отсутствие специфических иммуноглобулинов Е не всегда исключает лекарственную аллергию (такие ситуации возможны в 10% случаев). Если есть подозрение на лекарственную анафилаксию, то подтвердить ее может выявление в крови повышения уровня особого показателя – триптазы. Провести анализ на наличие специфических иммуноглобулинов Е к разным группам препаратов (антибиотикам, местным анестетикам, нестероидным противовоспалительным препаратам), а также определение уровня триптазы можно в лаборатории 10 ГКБ г. Минска и в некоторых коммерческих лабораториях страны.
Не так давно в Республике Беларусь для диагностики лекарственной аллергии разработан и успешно применяется лабораторный высокоинформативный тест активации базофилов, или как его еще называют, базофильный активационный тест (БАТ). Возможна постановка теста на 27 видов антибиотиков, а также и на другие группы аллергенов.
Тест является безопасным для пациентов, поскольку относится к лабораторным методам обследования. Он особенно актуален для пациентов, у которых предположительно имелась реакция немедленного типа. Сделать тест можно в Центре иммунологии и аллергологии Института биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси https://ibp.org.by/diagnostika-lekarstvennoj-allergii/.
Ученые института ставят перед собой задачу создания в ближайшее время дополнительных современных методов диагностики аллергии, о которых будут информировать население в СМИ.
Тестирование на самом пациенте может быть представлено в виде кожных тестов (прик-тест, внутрикожный, аппликационный) и/или провокационных проб, но на настоящий момент времени проведение большинства их в Беларуси не регламентировано. Важно помнить, что и прик-тесты, и тесты в пробирке могут выявить присутствие иммуноглобулинов E, т.е. наличие сенсибилизации. Но человек будет считаться «аллергиком» только в том случае, если он реагирует при контакте с лекарством характерными симптомами. Смоделировать такую ситуацию можно с помощью провокационных проб (например, вводить в возрастающей дозировке бета-лактамный антибиотик). Но тут есть подводные камни – такое тестирование само может спровоцировать сенсибилизацию. Если речь идет о реакциях замедленного типа – предпочтительно использовать аппликационные пробы (к коже прикрепляют на некоторое время возможный аллерген и наблюдают за ее реакцией).
Тестирование на пациенте (кожные и провокационные пробы) может быть небезопасно, поэтому при его проведении необходимо обеспечивать некоторые меры по предотвращению острых аллергических реакций. А иногда его следует делать исключительно в больничных условиях. Все вопросы по выбору диагностических методов при лекарственной аллергии решает только врач-аллерголог, ведь для того, чтобы обследование на предмет лекарственной аллергии было максимально достоверным, надо принимать во внимание целый ряд обстоятельств.
Так, кроме оценки проявлений аллергии и предположения варианта реакции, надо учитывать и сколько времени прошло после острой аллергической реакции, и получает ли пациент противоаллергические лекарственные препараты, а также возможность хранения забранной крови и ее компонентов перед постановкой пробы.
Обозначим условия для проведения различных проб.
Если проводить тестирование на специфические иммуноглобулины Е, то сделать это надо в промежутке времени от 2 недель до 6 месяцев после реакции. В этот период иммуноглобулины Е уже наработались и еще не разрушились. Плюсом теста является то, что кровь после забора можно длительно хранить в замороженном виде, что позволяет при необходимости проводить дополнительные обследования.
Для качественного определения уровня триптазы кровь необходимо брать дважды: в период от 15 минут до 3-х часов после реакции (если забор произойдет позже, то триптаза уже может разрушиться) и после выздоровления.
Почему количество аллергиков увеличивается с каждым годом?
Если планируется проведение БАТ, то следует подождать 6 недель после реакции (за этот период иммунные клетки вновь наработают гистамин, который использовался в процессе реакции) и можно делать в сроках до 12-18 месяцев после реакции. Это период гораздо длительней, чем возможный диапазон времени для оценки уровней специфических иммуноглобулинов Е. Но есть условие: после забора кровь нельзя замораживать, ее необходимо протестировать в течение 4-х часов, иначе гранулы с гистамином разрушатся.
Кожные тесты оптимально проводить через 4-6 недель после перенесённой реакции и только при отсутствии ее тяжелых вариантов. Если тестирование все же необходимо, то следует проводить его в условиях больницы. Ограничивает возможность проведения кожного тестирования отсутствие достаточного разнообразия и/или наличия стандартизированных реактивов, так называемых лекарственных диагностикумов (они созданы только для бета-лактамных антибиотиков, мышечных релаксантов, солей платины и гепаринов). Для большинства других лекарств информативность кожного тестирования невысокая, поскольку имеет значение эффект развития реакции не на сам препарат, а на его соединение с белками организма.
На проведение БАТ и оценку специфических иммуноглобулинов Е не влияет прием антигистаминных препаратов, в отличии от кожных тестов, которые следует проводить после отмены этих средств только через несколько дней. Если вы принимаете другие препараты, об этом тоже необходимо сообщить врачу, он определит необходимые сроки проведения теста.
Итак, лекарственная аллергия встречается довольно часто, но ее причины, механизмы развития и клинические проявления крайне разнообразны. Разнообразны и последствия для организма и последующие риски при повторном применении виновного в ней лекарства. Поэтому при подозрении на лекарственную аллергию или при явном ее наличии необходимо обратиться к врачу-аллергологу для дополнительного обследования и получения исчерпывающей информации по дальнейшим действиям, в том числе рекомендаций по замене необходимых лекарств на другие и оказания самопомощи в случае возникновения непредвиденных ситуаций.