Нужно ли отложить введение прикорма, если у ребенка колики? Можно ли самостоятельно вводить пребиотики и пробиотики? Как определить лактазную недостаточность и что с этим делать?
На эти и другие вопросы знает ответ наш эксперт — педиатр-гастроэнтеролог, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ Ольга Назаренко.
Срыгивания — норма или повод обратиться к гастроэнтерологу?
Есть такое понятие как функциональное гастроинтестинальное расстройство – функциональное нарушение ЖКТ, обусловленное анатомо-физиологическими особенностями детей первого года жизни. Эти расстройства наблюдаются часто, их можно считать вариантом нормы. Наиболее распространенное – младенческое срыгивание, которое наблюдается у 40 – 50% детей первых месяцев жизни.
Причины подобного состояния многообразны – это и более высокое расположение перехода пищевода в желудок, что является причиной слабости нижнего пищеводного сфинктера, и то, что ребенок первые месяцы жизни почти все время находится в горизонтальном положении, и шарообразная форма желудка, и короткий пищевод – все это приводит к тому, что дети часто срыгивают.
В свое время такая особенность была полезной: наши далекие предки носили своих детенышей в основном вертикально, и в этом положении у ребенка происходили не срыгивания, а отрыжка, и освобождалось больше места в желудке для молока. Мы же своих детей носим горизонтально...
Но необходимо различать физиологическое и патологическое срыгивание.
При патологическом срыгивании ребенок срыгивает не сразу после еды, а через большой промежуток времени, обильно и часто. Ночью может плохо спать из-за того, что его беспокоит перемещение желудочного содержимого в пищевод (из-за горизонтального положения). Такое состояние может привести к воспалению слизистой пищевода. Раздражение слизистой пищевода — повод обратиться к гастроэнтерологу.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выявляется более чем у 10 % младенцев со срыгиваниями.
Важно: обильные срыгивания – не повод принимать лекарственные препараты, особенно начитавшись в интернете советов и самостоятельно поставив диагноз! Следует обратиться к врачу.
Причина колик — в копрограмме
У детей мало того что незрелая регуляция перистальтики кишечника, так еще может не хватать ферментов, расщепляющих компоненты пищи. В основном это касается ферментов тонкого кишечника и поджелудочной железы, которые расщепляют жиры, и ферментов, которые расщепляют молочный сахар. Нехватка ферментов + незрелая регуляция перистальтики = младенческие колики.
Типичное время для возникновения колик – вторая половина дня: вечером ребенок кричит 2-3 часа перед сном, потом успокаивается и спит. Но иногда это продолжается и в ночное время.
Колики могут быть обусловлены не только ферментативной недостаточностью, но и дисбалансом микрофлоры кишечника. Это чаще всего наблюдается у детей, родившихся посредством кесарева сечения, или когда у мамы были урогенитальные инфекции во время беременности (например, кольпит, хламидийная инфекция).
Колики у новорожденного. Причины, симптомы, лечение
Проходя через родовые пути, новорожденный должен получить полезные бактерии. А если женщина лечилась от инфекции, то полезных бактерий там будет недостаточно, и микрофлора у этого малыша будет не такая, как у большинства детей.
Ольга Назаренко:
Нередко мамы думают, что их детей заразили в роддоме, например, стафилококком. Но, как правило, попадание условно-патогенных микробов происходит к детям тех женщин, которые имели воспалительные заболевания и лечились. Так что не роддом виноват…
Кстати, при грудном вскармливании колики наблюдаются с такой же частотой, как и при искусственном. Потому что грудное молоко очень сладкое, и ребенку какое-то время не хватает фермента, расщепляющего молочный сахар. Тогда лактоза расщепляется с образованием углекислого газа в большом количестве и избытком молочной кислоты, которая и вызывает рези в животе.
Что делать?
Надо помнить, что бежать искать стафилококк, особенно в грудном молоке, совершенно не нужно.
Делать анализ на дисбактериоз — тоже в крайнем случае. Потому что есть анализ, который делают в любой поликлинике: это копрограмма (анализ кала на предмет переваривания компонентов пищи). Этот анализ позволяет разобраться, что происходит с ребенком.
- Если там много нейтрального жира, то врач увидит, что не все расщепляется, и назначит ферменты.
- Если там будет йодофильная флора, слизь, то это показатели дисбактериоза (а у ребенка второго полугодия еще и клетчатки будет много), тогда врач назначит пробиотики.
Важно, чтобы в копрограмме смотрели и рН кала на предмет кислотности, т.к. при лактазной недостаточности повышено содержание молочной кислоты, и это обусловливает низкий рН.
Только надо помнить, что при грудном вскармливании рН = 5 это норма, потому что грудное молоко сладкое, и кал кислый заведомо; рН = 4,5 и ниже – лактазная недостаточность. А вот при искусственном вскармливании лактазная недостаточность определяется при рН = 5 и ниже.
Постарайтесь не кормить малыша обильно во второй половине дня: банальной причиной беспокойства ребенка может быть перекорм. Лучше меньшим объемом, но чаще.
Более легкая форма колик – вздутие живота, функциональный метеоризм. И в этом случае рекомендуется сделать копрограмму, чтобы понять причину вздутия.
Считается, что младенческие колики – большая проблема для родителей, и малая проблема для ребенка. Потому что это, как и срыгивания, физиологическое явление. Природой предусмотрено, чтобы кал был кислый, потому что кислота убивает патогенные бактерии.
Все пройдет: по мере роста ребенка созревает ферментативная активность, а когда вводятся прикормы, доля молока становится немного меньше, и признак кислоты и лактазной недостаточности исчезает.
Есть ложное мнение, что если у ребенка колики, то прикормы нужно вводить позже. Наоборот! Их нужно вводить — и печеное яблоко, и овощное пюре, и кашу — потому что это обеспечит меньшую долю сладкого молока, вызывающего вздутие живота. Ни колики, ни срыгивания — не повод для более позднего введения прикорма, их надо вводить своевременно.
Пробиотики и пребиотики: давать или нет?
Справочно: пребиотики – это питательная вещества, которые стимулируют рост и размножение полезных бактерий в кишечнике. Пробиотики – это препараты, содержащие определенные культуры живых микроорганизмов, способствующих улучшению работы кишечника.
Самый мощный фактор профилактики и лечения дисбактериоза – грудное вскармливание. Там столько пребиотиков, которые способствуют размножению своей микрофлоры, что можно говорить: грудное молоко лечит от дисбактериоза.
Ольга Назаренко:
Среди моих маленьких пациентов с дисбактериозом единицы тех, кто на грудном вскармливании. Преимущественно это дети-искусственники.
Если в сухую молочную смесь добавлены пребиотики, значит, смесь по составу максимально приближена к грудному молоку (если там есть галакто- и фруктоолигосахариды).
А вот что касается пробиотиков… Наш эксперт положительно относится к бифидобактериям lactis BB-12, потому что они лучше всех стимулируют адекватный иммунный ответ и размножение собственной микрофлоры у ребенка.
Добавление же в смеси пробиотиков, которые подавляют условно-патогенную флору, и которые можно отнести к лечебным факторам, не совсем правильно.
Допустим, лактобацилла рамнозус (Lactobacillus rhamnosus) с доказанным антагонистическим эффектом – если она добавлена в смесь, то эту смесь следует считать лечебной и постоянно ею кормить неправильно, она должна применяться по назначению врача.
Ольга Назаренко:
Если у ребенка нет диагностированного дисбактериоза с преобладанием условно-патогенной флоры, то зачем ему давать эту смесь? Что надо подавлять? Это все равно как три раза в день давать жаропонижающий препарат, когда у ребенка простуда. Почему три раза? Его надо давать, когда повышается температура!
Итак, смеси с пребиотиками можно давать самостоятельно. А пробиотики — только по рекомендации врача, уточнив, какой из пробиотиков можно принимать, чтобы не было последствий антибактериальной терапии.
Синдром нерегулярного стула и запоры у младенцев
Синдром нерегулярного стула и запоры у младенцев не такое частое явление, как колики и срыгивания, но встречается. Среди врачей существует ошибочное мнение, что если у ребенка нет стула 5-7 дней, это нормально.
Наш эксперт подчеркивает: это может быть нормой только когда ребенку 2-3-4 месяца, он находится полностью на грудном вскармливании и максимально усваивает грудное молоко. Тогда стул у него может быть или 3-5 раз в день, или 1 раз в день, или раз в 3-4 дня. Нормальный кашицеобразный стул. Потому что все усваивается, остается малый объем кишечного содержимого.
В остальных случаях имеем дело с запорами. К сожалению, неверная оценка ситуации приводит к тому, что у ребенка запор, а на него не обращают внимания...
Если у малыша нерегулярный стул, нужно проанализировать, возможно, подумать о более раннем введении прикорма (овощное пюре – оно дает больший объем, чем каша, и усиливает перистальтику). И это тот случай, когда можно самостоятельно применять небольшое количество лактулозы (0,5-1 мл на 1 кг веса ребенка в день).
Есть смеси и продукты питания с добавлением лактулозы, а можно использовать аптечный сироп лактулозы, который очень удобно дозировать. Это тоже пребиотик, способствует размножению микрофлоры.
В целом, особенно после 4-5 месяцев, с началом введения прикорма стул должен быть минимум один раз в сутки.
Аллергия к белку коровьего молока
Все перечисленные функциональные нарушения могут возникать не по причине физиологических особенностей ребенка: у него может быть скрытое проявление аллергии к белку коровьего молока.
Проводилось ряд исследований, когда сравнивали частоту срыгиваний у детей с аллергией к белку коровьего молока и без нее. И у тех, у кого есть аллергия, частота срыгиваний гораздо выше.
Поэтому, если ничего не помогает, нужно проверить на пищевую аллергию. Возможно, придется исключить из рациона мамы белок коровьего молока, потому что он проходит через грудное молоко. Не употреблять молоко, кефир, творог…
Если ребенок на искусственном вскармливании, то переходить на гипоаллергенную смесь.
То же касается младенческих колик: усиление перистальтики, рези в животе могут быть связаны с аллергией к белку коровьего молока.
Даже появление слизи и крови в кале младенцев, особенно первых месяцев жизни, особенно на грудном вскармливании, может быть связано со скрытой аллергией к белку коровьего молока, и даже с непереносимостью этого белка. Такие случаи встречаются — до 5% младенцев могут иметь эпизоды прожилок крови в кале.
При обнаружении крови в кале следует обязательно обращаться к врачу, поскольку должны быть исключены другие причины появления крови. После исключения инфекционных и других причин необходимо убрать белок коровьего молока из рациона кормящей матери или перейти на питание белковыми гидролизатами, если ребенок на искусственном вскармливании.
При скрытой непереносимости белка коровьего молока может не быть признаков атопического дерматита. В последующем, в среднем к шести месяцам, формируется толерантность к белку, ребенок перерастает и начинает все усваивать.