Бариатрическая хирургия приходит на помощь пациентам с ожирением, когда все другие традиционные способы похудения (диета, изменение образа жизни, физическая активность, лекарственные препараты) не дают результата. Современные технологии обеспечивают низкий риск осложнений, короткий послеоперационный период и быструю реабилитацию.
Журналист информационного портала «Здоровые люди» пообщался с одним из специалистов, который помогает делать людей стройнее. Наш собеседник – доцент кафедры трансплантологии БЕЛМАПО, к.м.н. Алексей Глинник.
Виды бариатрических операций
Бариатрическая хирургия включает в себя несколько видов различных операций: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные. Операции отличаются не только по методу проведения, но и по тому эффекту, который предполагается получить.
Бандажирование желудка
На желудок накладывается бандаж и выше этого кольца образуется маленький желудочек, куда попадает пища. У человека быстро появляется ощущение сытости. Затем через кольцо пища поступает в большую часть желудка. Бандаж должен регулироваться, чтобы в случае необходимости была возможность увеличить или уменьшить ширину кольца. Иногда в силу каких-либо причин воспаляется стенка желудка, она отекает. Становится толще и кольцо, которое его сжимает, не дает возможности человеку не только принимать пищу, но даже проглотить слюну, пояснил Алексей Глинник. В Беларуси их не выполняют.
Рукавная резекция желудка
Длительное время являлась «золотым стандартом» в бариатрической хирургии. Во время операции удаляется большая часть желудка – примерно 70-80% от его объема. Но при этом не нарушается взаимоотношение внутренних органов друг с другом. Желудок после операции представляет собой тонкую полоску.
Алексей Глинник:
– Такую операцию можно выполнять даже тем людям, которым необходима трансплантация почки, а значит, будет нужна иммуносупрессивная терапия (кишечник не «выключается» из процесса пищеварения и не нарушается процесс всасывания препаратов). Более того, рукавную резекцию желудка в некоторых случаях выполняют именно для того, чтобы появилась возможность провести трансплантацию. В нашей стране были такие случаи.
Подразумевается, что человек будет меньше потреблять пищи, так как в дне желудка, той части, которая удаляется, находятся клетки, продуцирующие гормон голода – грелин. Таким образом убирается чувство голода, но остается психологическая зависимость. Поэтому желательно получить консультацию не только диетолога, но и психолога.
Минус рукавной резекции желудка – он имеет свойство растягиваться и, если человек не выполняет рекомендации врача, продолжает потреблять большой объем пищи, эффект от операции может сойти на нет и понадобится повторное хирургическое вмешательство.
Шунтирующие операции
С их помощью уменьшается объем желудка и выключается из процесса пищеварения часть тонкого кишечника (примерно 1,5 – 2 м). Происходит уменьшение количества принимаемой за один прием пищи, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения. Минус таких операций –пожизненный прием витаминов и микроэлементов, дефицит белка.
Алексей Глинник:
– В мире есть операция Скопинаро, после которой остается лишь 40-80 см эффективно работающей кишки, где происходит пищеварение. Пациенты быстро и эффективно снижают вес, но при этом нарушается всасываемость достаточного количества белка, микроэлементов и витаминов. Высока вероятность развития очень серьезных расстройств вплоть до комы, а также проведения возвратной операции. В своей практике операции Скопинаро мы не выполняем.
Еще одно хирургическое вмешательство – операция SADI, которая включает не только удаление значительной части желудка с превращением его в тонкую трубу, но и проведение шунтирования значительного участка тонкой кишки. Такую операцию в Беларуси проводят.
Гастропликация
При проведении гастропликации путем наложения швов на стенку желудка, происходит «вворачивание» его стенок внутрь, уменьшается его полость. Такая операция рекомендуется тем пациентам, которые имеют относительно малый вес.
Алексей Глинник:
– Недостаток классической гастропликации состоит в том, что желудок все-таки пытается расправиться, особенно дно желудка, и у всех наших пациентов, которых мы прооперировали с помощью этого метода, была выраженная рвота. Поэтому мы разработали свой метод оперативного вмешательства, которая заключается в резекции дна желудка и ушивании остальной части.
Показания к операции
Безусловно, такие операции показаны людям с ожирением при индексе массы тела выше 35 в том числе при наличии сопутствующих заболеваний – повышенного уровня холестерина, артериальной гипертензии, сахарного диабета или преддиабета (нарушения толерантности к глюкозе) и других патологий, ассоциированных с ожирением.
Как таковых противопоказаний к проведению бариатрических операций нет. Единственным четким противопоказанием является синдром Прадера-Вилли, когда человек не может остановиться и постоянно ест. В таком случае бариатрия бессильна. Человек попросту может разорвать желудок в послеоперационном периоде, в буквальном смысле «напихав туда еды».
Подготовка к хирургическому вмешательству
Проведение любой бариатрической операции требует серьезной подготовки, которая начинается со слов пациента «я хочу похудеть и сделать операцию». Предоперационная подготовка включает лабораторные исследования (анализы крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС), сбор анамнеза, консультации со специалистами. Если необходимо, пациент госпитализируется и проводится дополнительное обследование (УЗИ сердца, спирометрия).
Иногда некоторые сопутствующие заболевания легких или сердечно-сосудистой системы могут оказаться фактором или препятствующим, или требующим очень скрупулезной подготовки пациента к операции. Например, максимальный период времени, который понадобился, занял полгода. В среднем на это уходит несколько недель.
Алексей Глинник:
– Любые предыдущие операции, которые были выполнены пациенту, не являются противопоказанием, но могут отразиться на выборе самого метода оперативного вмешательства (открытая или лапароскопическая операция). Для пациентов с ожирением лапароскопия является операцией выбора и в мире 95% хирургических вмешательств выполняется именно этим способом. На долю открытых приходится 1%.
После операции при благоприятном течении пациент выписывается через 2-3 дня.
Большое внимание перед лечением ожирения с помощью бариатрических операций уделяется мотивации пациента. Неспроста во многих международных ассоциациях перед тем, как принять человека в бариатрическую программу, он должен сбросить не менее 10% лишнего веса. Кстати, понять, действительно ли пациент готов выполнять все рекомендации, настроен серьезно, а не ждет легкого похудения без изменения образа жизни, помогает хирургам центра специальная анкета (разработана специалистами БГМУ). К сожалению, многие пациенты воспринимают бариатрию как простой и легкий способ похудеть.
Выбор операции обусловлен изначальным весом пациента. Чем выше индекс массы тела, тем более сложное хирургическое вмешательство предлагается. Например, если ИМТ выше 40, рукавная резекция желудка не принесет желаемого результата. Так же, как при индексе массы тела 35-36 нет показаний к шунтированию. В каждом конкретном случае решение принимается в индивидуальном порядке. Кстати, на выбор оперативного вмешательства могут повлиять и ответы на вопросы анкеты, которые составлены таким образом, что без труда можно выяснить, насколько серьезно настроен пациент. Большое количество ложных ответов может стать поводом для проведения более сложной операции, сказал Алексей Глинник.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде пациентам необходимо соблюдать специальную диету, строго следовать инструкции, когда можно вводить в рацион жидкую пищу, когда перетертую и переходить на твердую, сколько мл пищи можно съедать за один прием и т.д. Каждый пациент, рассказал Алексей Глинник, подучает подробные рекомендации, которые иногда занимают до 12 печатных листов.
Алесей Глинник:
– У нас был случай, когда молодой человек после рукавной резекции желудка на следующий день после операции купил холодной кока-колы, съел булочку, покурил, и у него просто разорвало желудок. Хорошо, что это произошло еще во время пребывания в стационаре, через полчаса его уже везли на операционный стол.
Как и после любой другой операции, после бариатрических хирургических вмешательств следует воздерживаться от физической активности и поднятия тяжестей (не более 5-10 кг) в течение 2-3 месяцев. Нагрузки должны быть дозированы, а физическую активность следует начинать постепенно.
Сведения о пациентах, прошедших бариатрическое лечение в центре, собраны в специальную информационную систему. В любое время при необходимости они могут связаться с хирургами, загрузить результаты своих анализов и получить консультацию специалистов бариатрической команды.
Нежелательные последствия и осложнения
В качестве неприятного «бонуса» после бариатрических операций возможен дефицит белка и витаминов. Чаще всего это компенсируется приемом специальных витаминно-минеральных комплексов и белковых смесей. Также решается проблема выпадения волос, с которой могут столкнуться пациенты.
В некоторых случаях необходимы повторные операции. Например, при слишком быстрой потере веса (бывает, если у пациента оказался слишком короткий тонкий кишечник) или наоборот при его возврате.
Среди других нежелательных последствий бариатрии – увеличение риска появления камней в желчном пузыре. В случае их образования выполняется холецистэктомия, если нет, то рекомендуется УЗИ-контроль раз в год.
Периодическая тошнота и рвота, которая беспокоит пациентов после гастропликации, связана с тем, что желудок пытается расправиться.
Осложнения встречаются в бариатрической хирургии редко. Как отметил Алексей Глинник, на долю осложнений приходится лишь 2,79%. Это примерно в среднем 1-2 осложнения в год при выполнении 10-12 операций в месяц.
Среди грозных осложнений – послеоперационные кровотечения, которые требуют повторных хирургических вмешательств. Кроме того, бывают случаи, хотя они и довольно редки, связанные с ишемизацией тканей, и, как следствие, несостоятельности линии шва на желудке. Эта особенность, которую сложно предугадать. Сегодня есть специальные так называемые ICG-приборы, с помощью которых можно увидеть, как питается линия шва, в каком месте расположены сосуды.
И в заключение: бариатрическая хирургия не является первой линией борьбы с лишним весом. Обязательно нужно пробовать другие виды похудения. Все бариатрические операции требуют от человека соблюдения дисциплины, пожизненный курсовой прием витаминов, регулярных обследований.